TRABALHO PUBLICADO

Estou com trabalho publicado sobre reforma psiquiátrica e manicômio na revista eletrônica: www.polbr.med.br

ENTREVISTA NA MIRANTE

Está disponível no portal imirante.com entrevista deste psiquiatra sobre o consumo de crack e as políticas públicas voltadas para prevenção e tratamento dos usuários.

PARTICIPAÇÃO NO II SEMINÁRIO DE AÇÕES ANTIDROGAS DE PINDARÉ

Estivemos no dia 18 de setembro participando do II Semináriando Antidrogas de Pindaré, onde ministramos conferência Impacto biopsicossocial das drogas. O resultado foi muito bom e contou com a participação da sociedade de Pindaré.

ESCOLA DA MAGISTRATURA

Informo aos amigos, que no último dia 02 de setembro estivemos na Escola da Magistratura ministrando aula sobre Laudo Psiquiátrico, fato que nos honrou profundamente.

MÓDULO SAÚDE MENTAL E COMPORTAMENTO HUMANO - UNICEUMA 2 SEMESTRE - MEDICINA PBL

CENTRO UNIVERSITÁRIO DO MARANHÃO
COORDENAÇÃO DO CURSO DE MEDICINA
MÓDULO: SAÚDE MENTAL E COMPORTAMENTO HUMANO
PROBLEMA I – ESTADO DE AGITAÇÃO


Apresentação: paciente do sexo masculino, 31 anos, que foi internado pelo serviço de Emergência do Hospital Nina Rodrigues por encontrar-se ansioso, com delírios polimorfos e mal-sistematizados, tendo como diagnóstico “episódio psicótico”.
História clínica:
1-Antecedentes pessoais: gravidez, parto e desenvolvimento neuropsicomotor normais; estudos de nível técnico; sem costumes socialmente condenáveis. Personalidade prévia: alegre, sociável; há três anos, depois de um fracasso sentimental (traição), esteve várias semanas triste e decaído, não foi tratado, melhorando espontaneamente.
2-Antecedentes familiares: Pais e irmão de 24 anos saudáveis, tia materna falecida por enforcamento há 35 anos, sem outros antecedentes de interesse.
Doença atual: Dez dias antes da internação começou a apresentar euforia chamativa e condutas não usuais, tais como: colocar música em alto volume e risos imotivados. O paciente carece de consciência da doença. O quadro coincidiu com início de uma nova relação afetiva. A sintomatologia foi piorando. Houve diminuição notável do sono, chegando à insônia total. A sua conduta era cada vez mais estranha.
Exame psicopatológico na internação: eufórico e inquieto, hiperativo, sem noção da doença, fuga de idéias, difusão do pensamento, alucinações, idéias delirantes de grandeza, conduta extravagante, irritabilidade ocasional e insônia total há 4 dias.
Exames complementares: Hemograma e bioquímica normais. Clearance de creatinina normal. Hormônios tireoidianos normais. ECG: normal. Rx do tórax: normal. TC de crânio: normal. Determinação de tóxicos negativa.

OBJETIVOS:
1-Estudar transtornos do humor
CONFERÊNCIA 1: Apresentação e discussão do módulo
CENTRO UNIVERSITÁRIO DO MARANHÃO
COORDENAÇÃO DO CURSO DE MEDICINA
MÓDULO: SAÚDE MENTAL E COMPORTAMENTO HUMANO
PROBLEMA II – A ANGÚSTIA HUMANA


IDENTIFICAÇÃO: paciente do sexo feminino, 16 anos, é atendida eletivamente por psiquiatra atendendo solicitação dos pais.
MOTIVO DA CONSULTA: Medo, nervosismo, perda do controle, queda no rendimento escolar, faltas escolares, isolamento, repetição de vários atos e intolerância quando impedida de realizar as repetições.
EXAME CLÍNICO: Segundo informação da genitora, a paciente há algum tempo, não sabendo precisar, começou a ter medo de ficar sozinha, de escuridão, elevador e de viajar. Refere a mãe, que tudo foi lento e quase que imperceptível. A princípio consideravam coisa normal e iniciaram tratamento alternativo com florais de Bach e posteriormente recorreram a tratamento religioso. O agravamento da sintomatologia fez com que a paciente faltasse com freqüência às suas atividades escolares e tendo como conseqüência o baixo rendimento escolar. Sem nenhum acompanhamento especializado a paciente adquiriu hábito de repetir diversos atos da sua vida, como vestir e tirar suas vestes sucessivas vezes, sair sempre pelo mesmo lugar, repetindo o gesto a exaustão ou ser chamada a atenção por familiares. A paciente vivenciando intenso nervosismo e incapacitada plenamente para suas atividades, recolhia-se ao isolamento do seu quarto. Aconselhada por uma vizinha, a genitora com muita relutância procurou ajuda médica.

OBJETIVOS:
1-Estudar transtornos de ansiedade

CONFERÊNCIA 2: Transtorno bipolar: clínica e tratamento

CONFERÊNCIA 3: Estabilizadores do humor

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COORDENAÇÃO DO CURSO DE MEDICINA
MÒDULO: SAÚDE MENTAL E COMPORTAMENTO HUMANO
PROBLEMA III – NO LIMITE


Diversos casos parecem perambular pela escuridão da psiquiatria. Como diagnosticar e tratar aquela pessoa tão inteligente e tão próxima e que não apresentam delírios, alucinações ou outro sintoma psicótico?
Charles tem 26 anos, pouca idade e muita história. Nasceu de parto normal e desenvolveu-se sem nenhuma anormalidade. O início da vida escolar não foi fácil, com um temperamento briguento e desafiador, era motivo de preocupação e outras vezes de orgulho. Inteligente, sempre tinha uma resposta para a professora. Com os colegas quase não tinha paciência, freqüentemente agredia-os. Freqüentou 4 escolas somente no ciclo fundamental. A sagacidade, o jeito desinibido e uma tendência peculiar para negócios orgulhavam seus pais e preocupavam devidas algumas tendências não muito corretas naquele garoto de 12 anos. Matriculado no ensino médio, mostrou grande interesse por automóveis e logo começou a dirigir obrigando o seu pai a dá o seu carro para passeios e aventuras. A iniciação precoce no consumo de bebidas veio junto com a iniciação sexual, com uma colega de sala, após uma festa particular na casa de um amigo, depois de embriagar a namorada. Apaixonada e seduzida em sonhos consumistas não reclamou ou contou aos seus pais o ocorrido. Sempre fantasioso com uma conversa sedutora e uma beleza tímida, logo conseguiu ludibriar funcionários da escola, conseguindo com método escuso as provas bimestrais, despertando orgulho em seus pais pelas notas fraudadas conquistadas. Meses depois, descoberto o plano escolar, mais uma vez teve que procurar outra escola, dessa vez uma escola fora do seu padrão social. Aos 19 anos sem conseguir terminar o ensino médio, seu pai imitando o gesto do filho, comprou um diploma em uma pequena escola da periferia da cidade. Proibido de uma série de coisas, sem escrúpulo, ressentimento ou arrependimento, subtraiu da namorada o seu cartão de crédito e o talonário de cheques gastando em bares e boates da cidade. Aos 26 anos, Charles está no limite.
Mariana tem 24 anos e não consegue ser feliz. Estudante do curso de direito de uma universidade pública, marcou sua vida estudantil pelo brilhantismo. Nasceu de parto normal no interior, teve um desenvolvimento neuropsicomotor normal e não refere nenhuma enfermidade digna de nota. Teve uma infância saudável, aqueles medos e insegurança não representam nenhum significado, assim pensava. Estudou em conceituada escola particular da cidade e seu desempenho sempre foi brilhante. Disciplinada, não conseguia assimilar nenhuma nota inferior àquela que planejava. Aos 14 anos começou a namorar um colega de escola, insegura e muita ciumenta, não permitia que o namorado conversasse com ninguém e quando o namoro acabou, desesperada cortou o pulso tendo que ser atendida em caráter de urgência. Achando-se incompreendida e infeliz, teve dificuldade em se relacionar novamente, porém o dilema com o novo namorado foi o mesmo. Sufocada e sentindo muita angústia, não consegue suportar qualquer tipo de frustração e as tentativas de suicídio ficaram e são freqüentes, a cada situação desconfortável e mal resolvida. Mariana vive no limite.
Clóvis tem 38 anos e está em seu terceiro casamento. Ciumento, às vezes agressivo, nunca deixa sua esposa sair de casa, desconfiado, quase não tem amigos. No Trabalho implica com colegas, acha-se injustiçado e incompreendido. A vida conjugal é um tormento, desconfia da fidelidade da esposa e do comportamento do vizinho. No trabalho exerce com competência o cargo de direção de uma multinacional, sem, entretanto criar um sistema de vigilância, desconfia que todos os empregados da empresa não são de confiança e evita qualquer contato mais íntimo com os mesmos. A sua desconfiança está no limite.
OBJETIVOS:
1-Estudar transtorno de personalidade

CONFERÊNCIA 4: Ansiolíticos
CONFERÊNCIA 5: Antidepressivos










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COORDENAÇÃO DO CURSO DE MEDICINA
MÓDULO: SAÚDE MENTAL E COMPORTAMENTO HUMANO
PROBLEMA IV – NADA SERÁ COMO ANTES

Daniel tem 23 anos, concluiu o ensino médio e teve que parar a sua preparação para o vestibular de medicina devido alguns problemas “psicológicos”. Nasceu de parto tipo cesárea, pré-natal realizado, gestação sem anormalidades. Desenvolvimento neuropsicomotor sem alteração, apesar de ter sido uma criança tímida e insegura em relação a sua permanência na escola ainda no ensino fundamental. Aos 14 anos era exemplo de filho, estudioso, obediente e quase não saia de casa, tinha poucos amigos e grande dificuldade em se relacionar com o sexo oposto. Sua adolescência foi difícil, os pais começaram a se preocupar com o filho após seu interesse exagerado pela internet, principalmente em páginas sobre satanismo, vampirismo e sexo. Por diversas vezes foi visto masturbando-se em qualquer ambiente do domicílio, bulinava sua irmã de 10 anos e forçava sua genitora a pegar em seus órgãos genitais. Levado ao médico da família, o facultativo apesar de comprovar o comportamento anormal, não encontrou na sua conversa nenhuma alteração significativa, sugerindo acompanhamento psicológico, fato providenciado imediatamente. Aos 17 anos, sempre vestido com roupa preta, pouco afeito a banho ou outro cuidado higiênico, preocupava os familiares que observavam o pouco resultado no tratamento psicológico. Já não solicitava sexualmente a sua mãe, porém o seu modo de caminhar, sempre dando pulos, a forma de como falava, repetindo sons e palavras quando conversava com alguém, instigava a todos sobre a possibilidade de um transtorno mental. No último mês, chamou a família para uma reunião e comunicou a todos, que recebeu uma mensagem de “lucifer”, indicando-o como seu agente na terra e que sua grande missão seria punir todos que praticavam relações sexuais, proibindo os pais dessa pratica e caso não o obedecesse, mataria os dois. Imediatamente procuraram um serviço de emergência psiquiátrica, duvidavam da sanidade mental do filho e antes que o serviço psiquiátrico chegasse, Daniel cortou seu próprio pênis e entregou de presente a sua mãe.
OBJETIVOS:
1-Estudar esquizofrenia
CONFERÊNCIA 5- Tratamento da esquizofrenia
CONFERÊNCIA 6- Eletroconvulsoterapia
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COORDENAÇÃO DO CURSO DE MEDICINA
MÓDULO: SAÚDE MENTAL E COMPORTAMENTO HUMANO
PROBLEMA V – PLANTÃO MÉDICO


Urgência do Hospital Nina Rodrigues, plantão médico de 6ª feira:
1º Caso: Paciente do sexo masculino admitido pela primeira vez às 22 horas, 26 anos, apresenta história de há mais ou menos cinco dias, após grave desentendimento familiar, quadro caracterizado por agitação psicomotora, agressividade, logorréia, discurso desarticulado, delírios polimorfos e mal sistematizados, insônia, aumento da libido e desorientação. Nega uso de álcool ou de drogas ilícitas. Não há relato de doença mental na família. Submetido a tratamento farmacológico por via intramuscular, paciente apresentou melhora com oito dias, recebeu alta e recomendação de tratamento domiciliar.
2º Caso: Paciente do sexo masculino admitido às 23 horas procedente do Hospital Geral, 66 anos, com história clínica de prostectomia há mais ou menos dez dias, ficando agitado, confuso, desorientado, conversação ilógica, alucinações visuais, idéias deliróides e prejuízo da memória. Nega uso de drogas e de bebidas alcoólicas. Foi submetido a tratamento farmacológico e com 15 dias de internação apresentou melhora e foi encaminhado para o Hospital Geral.

OBJETIVOS:
1-Estudar transtornos psicóticos agudos e transitórios
2-Estudar transtornos psicóticos orgânicos


CONFERÊNCIA 7- Urgência e emergência em psiquiatria



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COORDENAÇÃO DO CURSO DE MEDICINA
MÓDULO: SAÚDE MENTAL E COMPORTAMENTO HUMANO
PROBLEMA VI – O FIM


Vinicius tem 25 anos, estuda publicidade e há mais ou menos dois anos enfrenta sérios problemas. Filho de advogado e de mãe médica, sempre teve todo o conforto da classe média. Estudou em escola particular e com bom conceito na cidade, tendo em sua vida escolar desempenho satisfatório. Foi aprovado no primeiro vestibular e logo se destacou como aluno ideativo e brilhante. Baladeiro de plantão, sempre estava nos bares da litorânea e da lagoa. Boate: não perdia uma balada dançante. Todo prazer tem um preço, às vezes alto demais e como não existe balada sem álcool ou drogas, o resultado era previsto. O álcool foi a sua descoberta inicial ainda no ensino médio. Na faculdade começou a fumar maconha, como a maioria dos colegas. Até que foi apresentado à cocaína pela namorada, assim podia agüentar os embalos de 5ª, 6ª e sábado sem problemas de ressaca ou cansaço. Algum tempo depois abandonou a faculdade e mergulhou profundamente no mundo das drogas. Hoje, vê sua antiga namorada, apresentadora daquele brilho inesquecível, formada e trabalhando como fisioterapeuta, drogas, ela quer distância. Os amigos da litorânea, todos se afastaram daquele drogado. Vinicius está só. A família não sabe o que fazer. Já foi internado em diversas clínicas de recuperação, já esteve envolvido em diversos programas de abstinência e em nenhum deu prosseguimento, abandonou a todos. Os familiares se perguntam: Porque o meu filho não consegue parar? Será que ele é diferente dos outros? O que devemos fazer?


OBJETIVOS:
1-Estudar dependência química (drogas excitantes, drogas alucinatórias, álcool)
2-Conhecer os diferentes programas de reabilitação (AA, NA, CAPS AD, terapia farmacológica, terapias não médicas).

CONFERÊNCIA 8 – Drogas: saiba mais a respeito


CENTRO UNIVERSITÁRIO DO MARANHÃO
COORDENAÇÃO DO CURSO DE MEDICINA
MÓDULO: DAÚDE MENTAL E COMPORTAMENTO HUMANO
PROBLEMA VII – INTERNAR OU NÃO INTERNAR
A família Costa Pinto vive um grande dilema. Helenice, filha de Adamastor e de dona Zulmira, é portadora de transtorno mental há vários anos. Em todas as suas crises, a família sempre recorreu para internação integral. Agora, aos 37 anos de idade e com mais de vinte de enfermidade, ouviram do Dr. Brasil, a recomendação para tratamento domiciliar e caso não houvesse melhora poderiam interná-la em hospital dia.
Seu Adamastor não poderia imaginar que um quadro clínico como aquele pudesse ser tratado em casa. Pediu explicação para o médico duvidando da eficácia do método de tratamento. Explicou que a sua filha é portadora de grave doença, que já se submeteu até a eletroconvulsoterapia, e que não faz uso adequado da medicação em casa, fazendo-a corretamente somente quando internada. Ouvindo todo o relato do responsável pela paciente, Dr. Brasil, conceituado psiquiatra nacional, novamente explicou a importância do tratamento, da convivência sócio-familiar, da importância da internação hospitalar como um recurso, dos novos métodos e aparelhos utilizados para tratamento e reintegração social do paciente e por fim explicou o que seria a eletroconvulsoterapia, sua importância, suas indicações e suas contra-indicações. Falou também da reforma no sistema psiquiátrico e da lei que estabelece critérios para internação
Satisfeito com as explicações, Helenice iniciou tratamento domiciliar. A relutância em usar a medicação conforme a prescrição, fez com que o médico assistente em sua visita diária, sugerisse à família a opção de tratamento em hospital dia. Aceita a indicação, Helenice foi encaminhada para o hospital dia mais próximo de sua residência, onde permaneceu por trinta dias em regime de semi-internação. Após receber alta hospitalar, devido à dificuldade de adesão ao tratamento, a paciente foi encaminhada pelo seu médico assistente para um centro de atenção psicossocial (CAPS), onde continuou o seu tratamento prosseguindo com sua recuperação.
Adaptados ao novo estilo de tratamento puderam sentir, tanto a família como a paciente, uma melhor adequação social e estabilização do quadro. São oito meses sem crise, o maior período intercrítico já passado por Helenice e todos estão agradecidos ao Dr. Brasil por essas recomendações e encaminhamentos.
OBJETIVOS:
1- Conhecer a reforma no sistema de atendimento psiquiátrico brasileiro
2- Conhecer os novos aparelhos utilizados no tratamento e na reabilitação dos pacientes com transtornos mentais.
CONFERÊNCIA 9 – Retardo mental e transtorno de conduta

USO DA ZIPRAZIDONA EM ESQUIZOFRENIA REFRATÁRIA: UM ESTUDO DE CASO

IDENTIFICAÇÃO: E.R.M, 29 anos, sexo feminino, solteira, estudante universitária, brasileira, maranhense.

HISTÓRIA PESSOAL: Nasceu de parto eutócito e a termo, é a primogênita de uma prole de 3. Teve bom desenvolvimento psicomotor e intelectivo. Apresentou as viroses comuns da infância. Não há registro de episódios convulsivos, traumas, cirurgias ou outras doenças significativas.

HISTÓRIA FAMILIAR: Pais vivos. A mãe tem história de doença depressiva (sic). O pai goza de boa saúde. Possui 2 irmãs, todas vivas e gozando de boa saúde. Não há informação de doença mental (psicose) na família.

HISTÓRIA SOCIAL: Mora em casa própria em boas condições de salubridade. O pai é comerciante e a mãe doméstica. Participam do orçamento doméstico o pai e uma irmã (revendedora de produtos Natura). A paciente estudou e concluiu todas as etapas do ensino fundamental e ensino médio em escola pública, tendo interrompido no pré-vestibular aos 19 anos por conta da sua enfermidade. É evangélica e suas diversões se limitam à participação nos cultos da sua Igreja, assistir televisão e estudar. Tem pouca vida social. Atualmente faz o 6º período do curso de pedagogia na Universidade Estadual do Maranhão. Nega uso de bebidas alcoólicas, tabaco ou drogas ilícitas.

HISTÓRIA CLÍNICA: Paciente em tratamento psiquiátrico desde o dia 20/03/1997, sendo encaminhada por neurologista, devido apresentar perda do interesse por atividades habituais, preocupações excessivas e irrealistas, sentimento de inutilidade, diminuição da vontade, empobrecimento afetivo, alucinações auditivas, delírios, risos imotivados e solilóquios. Encontrava-se em uso de fluoxetina 20 mg/dia. Nessa ocasião prescrevemos haloperidol 5 mg/dia e biperideno 2 mg/dia, que devido a presença de efeitos adversos (rigidez muscular, tremores e sialorréia) substituímos o haloperidol pelo pimozide 4mg/dia. Apesar do controle dos sintomas extrapiramidais, houve aumento da intensidade dos sintomas produtivos (delírios e alucinações) incomodando a paciente e comprometendo o seu funcionamento sócio-familiar. Iniciou o uso de risperidona 6 mg/dia e biperideno 4 mg/dia, sendo interrompido o tratamento devido protusão da língua, crises oculógiras, contorsão do pescoço e galactorréia. Suspenso o tratamento neuroléptico, foi sugerido a administração de prometazina 25 mg/dia por via IM de 12/12 horas até a remissão dos efeitos adversos.
A partir do dia 30/09/1997, 48 horas após remissão dos efeitos colaterais do neuroléptico, o tratamento foi reiniciado com o uso de olanzapina 5 mg/dia e posteriormente 10 mg/dia, havendo melhora dos sintomas positivos e pouca melhoras dos sintomas negativos. A paciente fez uso dessa medicação até o dia 30/01/1998, tendo interrompido o tratamento devido o alto custo da medicação (olanzapina) e também por não apresentar a melhora esperada pelos familiares.
A referida consultante, por influência da sua genitora, alegando “influências malignas”, suspendeu totalmente o tratamento psiquiátrico e envolveram-se com o movimento Pentecostal da sua cidade, ficando até o dia 30/04/1998 sem acompanhamento especializado, quando apresentou quadro de alucinações auditivas, delírios de culpa, inquietação motora, fugas domiciliares, impulsos agressivos e depredatórios e resistência para o tratamento ambulatorial, sendo encaminhada para internação em clínica psiquiátrica. Recebeu alta 15 dias depois usando levomepromazina 300 mg/dia, haloperidol 15 mg/dia, biperideno 4 mg/dia e prometazina 75 mg/dia (VO). Permaneceu com esta prescrição até o dia 30/03/1999 quando apresentou nova recaída, sendo encaminhada para nova internação, ficando mais 15 dias internada e recebendo alta em uso de pimozide 4 mg/dia, biperideno 4 mg/dia, levomepromazina 100 mg/dia e diazepan 20 mg/dia.
Em 23/05/2001 devido inquietação motora e idéias delirantes intensas e incomodativas, a paciente foi encaminha para hospital dia, apresentando durante a internação melhora apenas do quadro produtivo (delírios). Fez uso de pimozide 4 mg/dia, levomepromazina 100 mg/dia, biperideno 2 mg/dia e olanzapina 10 mg/dia.
A partir de 26/02/2002, devido os constantes episódios de reagudização ou pelo prejuízo cognitivo, a paciente fez uso de risperidona, tioridazida, olanzapina, pimozide, levomepromazina e biperideno sem apresentar melhora significativa global do quadro psicopatológico. No dia 30/12/2002 a paciente começou a fazer de clozapina 150 mg/dia, sendo suspenso a medicação no dia 26/03/2003 devido alterações hematológicas.
No dia 05/05/2003 a paciente iniciou tratamento com ziprazidona, inicialmente 80 mg/dia e posteriormente 160 mg/dia. Os efeitos benéficos se tornaram evidentes quando a consultante, após 60 dias de tratamento demonstrou interesse em fazer vestibular, matriculou-se em um cursinho preparatório e foi aprovada 6 meses depois para o curso de pedagogia da Universidade Estadual do Maranhão. Atualmente apresenta um desempenho acadêmico satisfatório, comparece sempre desacompanhada no consultório para as consultas de avaliação, informa queixas e se preocupa com sua recuperação global. Demonstra pelo tempo de enfermidade e pela dificuldade em alcançarmos a terapêutica farmacológica ideal leve prejuízo cognitivo, sem comprometer sua capacidade de atuação. Não evidenciamos delírios e alucinações. Possui bom desempenho sócio-familiar e normalmente passa suas férias em outro estado em casa de parentes e costuma viajar sozinha.

DIAGNÓSTICO: F20.0 – Esquizofrenia tipo paranóide.

CONCLUSÃO: O quadro descrito demonstra a dificuldade de como escolher um medicamento, observando a eficácia e a tolerabilidade, dentro das estratégias terapêuticas do médico assistente e do quadro clínico apresentado. É evidente as diversas tentativas farmacológicas aplicada ao caso, como também é evidente a presença de diversos efeitos colaterais típicos dos antipsicóticos devido a susceptibilidade da paciente. Dentre as tentativas farmacológicas, ressalta-se o uso inicial de neuroléptico clássico isolado e combinado com outro clássico ou com atípico. O uso de neuroléptico atípico isolado ou combinado, também é evidente e com resultados iniciais não satisfatórios. A presença de efeitos adversos comprometeu o tratamento em diversos momentos.
Há evidências no caso clínico apresentado, da persistência da paciente e dos familiares na manutenção do tratamento, havendo apenas um registro de abandono, situação que motivou sua 1ª internação.
Apesar da procura farmacológica mais adequada para a paciente (remissão de sintomas e baixa incidência de efeitos adversos), observou-se que em alguns momentos havia melhora de alguns sintomas (sintomas positivos) e permanência dos sintomas negativos (pobreza afetiva, desinteresse, apatia,...), fato que comprometia a funcionabilidade sócio-familiar e a reintegração social da paciente. O uso de neurolépticos atípicos foi comparável ao uso de neurolépticos clássicos, tanto na questão de benefício como na tolerabilidade. Em alguns houve necessidade de interrupção imediata devido efeitos extrapiramidais ou por alterações hematológicas, em outro caso a interrupção se deu por não haver melhora dos sintomas negativos na dose recomendada. O emprego isolado da ziprazidona em dose crescente, possibilitou uma adequação da substância ao organismo, sendo que o único efeito adverso foi observado nos primeiros dias de uso, a sonolência, que desapareceu com o reajuste da dose recomendada 15 dias depois.
O uso de ziprazidona na dose de 160 mg/dia dividido em 2 tomadas, fez com que a paciente retomasse as suas atividades sociais e culturais interrompidas pela enfermidade, principalmente pelo alívio dos sintomas positivos (delírios e alucinações) e pela melhora acentuada dos sintomas negativos (apatia, desinteresse, ....). Ressalta-se o excelente perfil de tolerabilidade da medicação e a baixa incidência de efeitos colaterais, não sendo preciso interrupção do tratamento ou modificação da substância farmacológica.
A evolução do quadro mostra a eficácia da ziprazidona para o tratamento da esquizofrenia, a boa tolerabilidade e conseqüente adesão satisfatória do paciente ao tratamento tanto na fase aguda como na fase de manutenção.

REFERÊNCIAS:
DALGALARRONDO, PAULO. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. Ed: Guanabara-Koogan, RJ, 2000

EPUSTAHL, STEPHEN M. Psicofarmacologia- Base Neurocientífica e Aplicações Práticas. Ed: Guanabara-Koogan, RJ, 2002.

KAPLAN, HAROLD. Compêndio de Psiquiatria. Ed: Artes Médicas, Porto Alegre, 2000


HAMILTON RAPOSO DE MIRANDA FILHO
MÉDICO ESPECIALISTA EM PSIQUIATRIA
PROFESSOR DO CURSO DE MEDICINA DO UNICEUMA
hamiltonraposo@gmail.com

CRIME E DOENÇA MENTAL: NEXO DE CAUSALIDADE

CRIME E DOENÇA MENTAL: UM NEXO DE CAUSALIDADE


INTRODUÇÃO:

Tem-se observado uma banalização da violência, principalmente nas grandes cidades. Os indicadores de criminalidade alcançaram níveis alarmantes, demonstrando o clima de insegurança em que vivem os moradores dessas cidades. A onda de assassinatos em nosso país e em particular nos grandes centros urbanos compara-se somente com países em guerra. Os crimes contra a vida ganham destaque nas primeiras páginas e nos horários nobre dos principais órgãos da imprensa e quanto mais cruel for o crime, mais destaque e importância terão na imprensa sensacionalista.

Os crimes cometidos com requintes de crueldade, sempre ganham pelo seu caráter absurdo, violento e às vezes sem nenhuma explicação que justifique a ação ou ato, uma dúvida sobre a sanidade mental do agente agressor, sugerindo ou supondo-se uma possível doença mental como causa ou fator determinante para os atos mais terríveis e temíveis da violência humana. Diversas questões a respeito vêm sendo discutida ao longo dos anos, tais como: as hipóteses biológica, psicológica, sociológica, antropológica, política e cultural. Parece que nenhuma satisfaz ou explicam plenamente a origem do ato condenável.

O crime, apesar da sua multicausalidade, necessita e depende do fenômeno violência, não existe crime sem violência. A Organização Mundial da Saúde define a violência como: o uso intencional de força ou poder físico, sendo somente uma intimidação ou ato efetivo contra si próprio, outra pessoa, ou contra um grupo ou comunidade, que resulte em / ou tenha uma alta probabilidade de danos, mortes, prejuízos psicológicos, que impeça um desenvolvimento ou que este seja insatisfatório (www.wilkipedia.org)

A violência é uma forma de afirmação, de controle e de poder. Grande parte dos atos de violência, mais precisamente o homicídio, as pessoas que as cometem, agem por impulsos e são consideradas normais (STRÜBER, MONIKA E ROTH, 2006, p.40). Entretanto por razões subjetivas, num dado momento, que lhes parecem justificáveis, muitos tomam consciência da gravidade e da irreversibilidade do ato somente depois de cometê-lo (Abdala, 2006, p.40). Fica explícita a imprevisibilidade da violência, assim como características comuns do agente agressor: baixa tolerância a frustração, capacidade reduzida de compreensão e instantaneidade no ato.

As questões que dizem respeito a violência e criminalidade, principalmente o comportamento impulsivo, podem ser explicadas biologicamente através de alterações no sistema límbico e no córtex pré-frontal ou lesões cerebrais ainda em vida embrionária modificando circuitos das aminas biogênicas (STRÜBER, MONIKA E ROTHR, 2006, p.42). Outra questão é a influência social: a pobreza, desigualdade social e má distribuição de renda seriam fatores determinantes para o crime. Condições genéticas, genes envolvidos com MAO-A, causando uma redução de serotonina e alterações no córtex pré-frontal em indivíduos, apontam como causa do comportamento anti-social (ADRIAN RAINE, 2008).

O que levaria um homem considerado normal, sem antecedentes criminais a cometer um ato ilícito de considerada gravidade?

Francisco Ramos de Farias, psicanalista e professor da UFRJ, afirma que basta ser humano para ser potencialmente assassino (2007, p.24-29) Através dessa observação, pesquisadores chegaram a conclusão da multifatoriedade causal para o impulso à violência, não bastando somente as condições biológicas, mas também às condições sociais em que está inserido o agente agressor. Relacionou o autor, que os crimes de homicídios estão mais relacionados com a instabilidade sócio-familiar, enquanto a desvantagem econômica a todas as categorias de crimes. Questões sociais não podem isoladamente serem causa de crime, a indicação simplesmente da miséria como causa da violência, minimiza todas as outras questões envolvidas com a violência e criminalidade, parecendo haver uma exclusão das classes sociais mais beneficiadas para o crime. STÜBER, MONIKA e ROTH (2006, p.42), apontam níveis do hormônio masculino testosterona elevados, que ultrapassando a barreira hemato-encefálica se conectam a receptores no hipotálamo e amígdala desencadeando mecanismos competitivos relacionados com a agressividade, podendo deixar o sexo masculino mais susceptíveis a atos de violência.

A violência é multifacetada, não se restringe somente aos atos de grandes proporções causando nas vítimas sérios danos físicos, psíquicos e sociais. Algumas vezes a violência se utiliza de subterfúgios, situações não explícitas, mas que causam danos significativos para o funcionamento psíquico e social da vítima inclui-se nesta parte da violência o racismo, preconceito, ofensa, calúnia e difamação.

Outra visão sobre violência e criminalidade, é a participação de pessoas com transtornos mentais, insere neste contexto uma relação complexa de doentes e doenças a exposição à violência. Alguns indivíduos com esquizofrenia são mais prováveis de serem violentos do que a população geral, entretanto em relação a toda a violência social, a participação destes é muito pequena estatisticamente no mapa da criminalidade. E o principal fator motivador para os atos de violência nestes pacientes é o delírio, principalmente o delírio com conteúdo de controle ou paranóide. (TEIXEIRA, DALGALARRONDO, 2008, p.171-173).

A esquizofrenia apontada acima como doença com tendência a atos de violência é considerada um transtorno psicótico com graves perturbações no pensamento, na emoção e no comportamento. É uma doença multicausal, porém as hipóteses genéticas confirmam a idéia de que a esquizofrenia pode ser transmitida geneticamente, entretanto estas evidências não representam um fator determinante ou exclusivo na formação da doença esquizofrenia. Os fatores ambientais (fenotípicos) podem ser responsáveis por várias mudanças de comportamento, assim como o estresse psicológico, que através de mudanças no eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal, podem interagir com uma possível vulnerabilidade biológica e desencadear a doença. A hipótese genética se relaciona com um excesso de receptores supersensíveis a dopamina e não com o excesso de dopamina e esta evidência se deve a estudos em esquizofrênicos, onde os valores do principal metabólito da dopamina (ácido homovanílico) estão compatíveis com pessoas normais. Mostra-se aqui a complexidade da esquizofrenia. (DAVISON E NEALE, 2003 p.271-273).

MORANA, STONES E ABDALA-FILHO (2006, p. 74-79) descrevem o transtorno de personalidade como uma perturbação grave da constituição caracteriológica e das tendências comportamentais do indivíduo, havendo uma anomalia do desenvolvimento psíquico. Estes apresentam uma desarmonia da afetividade, do controle dos impulsos, das atitudes e das condutas, manifestando-se desarmonicamente no relacionamento interpessoal. Ficando sujeitos, principalmente aqueles com características anti-sociais, a toda espécie de crime.

FLÁVIO JOSEF E JORGE ADELINO (2003, p. 275-282), informam que a psicopatia, o transtorno de personalidade anti-social, como uma das principais causas no contexto da criminalidade violenta. Os autores identificaram também que o consumo de álcool e outras drogas (ilícitas) estão relacionados em situações de violência e homicídio. O álcool em torno de 50 a 64% dos casos e as drogas ilícitas (maconha e cocaína) em 37 a 59% dos crimes violentos em 24 cidades americanas.

ROBERTO MOSCATELLO (2001. p. 34-35), em trabalho sobre recidiva criminal em internos do Manicômio Franco da Rocha, explica a falta de estudo conclusivo sobre o assunto, mais demonstra que 41% dos internos cometeram somente 1 crime e 59% cometeram mais de 1 crime. Entre os internos que cometeram 1 crime a esquizofrenia com 43%, retardo mental 19% e transtornos de personalidades 17%, em menor número apareceram psicoses delirantes, epilepsia, dependência de drogas e demência. Entre estes, as tentativas e os homicídios consumados foram mais freqüentes. Em menos número e proporção mais homogênea, notaram a agressão, atentado ao pudor, estupro, furto e seqüestro. Na questão da recidiva criminal, o diagnóstico mais freqüente é a esquizofrenia com 55%, transtorno de personalidade 38%, retardo mental 16% e em menor número e de forma homogênea a dependência de drogas, alcoolismo, epilepsia e psicose confusional. Neste item os delitos mais cometidos foram o furto, roubo, homicídio e agressão; menos freqüente o porte de drogas, tentativa de homicídio, estupro e atentado ao pudor.

O crime é uma atividade antijurídica, portanto ilícita e culpável. Entretanto o doente mental, em particular o esquizofrênico, após ato ilícito e de fato for comprovada a existência da doença mental, pode ser considerado inimputável, pressupondo-se a não intenção de causar dano, inexistindo o sujeito da culpa. Devem-se considerar os limites de responsabilidade e de capacidade de entendimento e de autodeterminação no momento da ilicitude, somente assim as exigências legais para inimputabilidade, imputabilidade e semi-imputabilidade deverão ser cumpridas.


O exame de aferição da sanidade mental utiliza o conceito de periculosidade para aqueles casos em que o infrator, por conta da sua anormalidade psíquica, pode significar risco a sua convivência ou quando a situação ilícita apresente aspectos que fogem da compreensão habitual ou mobilizem fortes descargas emocionais (Aspectos controversos da periculosidade. Sidnei Celso Corrocine. Revista Psicologia Jurídica nº , vol. Pág.61)

Para a existência do crime, necessariamente precisa da culpa, do sentido de culpabilidade, aspecto subjetivo do delito, elemento que concerne a intenção do fato e tem como características:
1- Aspecto intelectual: ter consciência do ato antijurídico:
2- Aspecto afetivo: quando o indivíduo tem vontade de dirigir suas ações com uma finalidade

De acordo com estas características, é necessário para a existência do crime, o pleno estado de sanidade mental e vontade em cometer o ato antijurídico, portanto intencionalidade (dolo) ou execução de um ato que poderia e deveria ser previsto e que, por falta de previsão do agente, produz um dano, não há intencionalidade (culpa). Aquele que praticou a ação que resulta em dano deve suportar as conseqüências do seu procedimento, isto é, ter responsabilidade (COHEN, FERRAZ E SEGRE. 2006, p.60-70).

O doente mental quando pratica uma ilicitude, principalmente um ato de violência, falta-lhe consciência da ilicitude ou grave prejuízo na vontade. MIGUEL CHALUB (2007, p. 64-71) afirma que os doentes mentais, principalmente os esquizofrênicos, os portadores de transtorno bipolar, retardo mental grave e os dementes, estes quando cometem crime, podem, em decorrências de graves prejuízos em diversas funções mentais, não entender o que está cometendo ou não ter controle sobre as suas atitudes.

Pretendemos demonstrar neste trabalho, a relação da doença mental com a criminalidade, em particular, identificar um nexo de causalidade entre a infração e a hipótese diagnóstica identificada.


METODOLOGIA:
O trabalho foi conduzido após ampla revisão da literatura especializada. Trata-se de um estudo retrospectivo compreendendo o período de janeiro de 2007 a maio de 2009, do qual participaram 67 pessoas acusadas de ilícitos e com suspeita de perturbação na sua saúde mental. Foram encaminhados pelo Poder Judiciário do Maranhão para o Hospital Nina Rodrigues e diretamente para este facultativo, afim de serem aferido o grau de responsabilidade, capacidade de discernimento e de determinação durante a prática delituosa e o estado mental atual.

O estudo procura revelar a prevalência de determinadas condutas ilícitas e o perfil diagnóstico dos acusados definidos pelos critérios diagnósticos da CID-10 e a possibilidade de um nexo de causalidade entre a ação e o diagnóstico sugerido.

Os participantes (periciados) foram submetidos a avaliação clínica (anamnese completa e história criminal) com conclusão diagnóstica e médico-legal. Alguns também foram submetidos a escala de avaliação para diagnóstico de psicopatia (PCR-L).


DISCUSSÃO:
De acordo com os achados na literatura pesquisada não há evidências de maior prevalência da esquizofrenia em crimes de violência contra pessoas quando comparados com a população de pessoas normais ou portadora de outros diagnósticos psiquiátricos. O trabalho apresentado “Crime e doença mental: um nexo de causalidade” apresentou, através da entrevista, exame mental, formulação de diagnóstico através da CID-10 e em alguns, aplicação da escala PCR-L, em 67 pessoas do sexo masculino, todas acusadas de ilícitos de violência contra pessoas, o seguinte resultado:

1-Homicídio:
1.1-Total de periciados: 14 pessoas
1.2- sem diagnóstico psiquiátrico: 4 pessoas = 28,5%.
1.3- envolvimento com consumo de múltiplas drogas: 3 pessoas = 21.4%.
1.4- diagnóstico de esquizofrenia tipo paranóide: 2 pessoas = 14,2%
1.5- transtorno de personalidade tipo anti-social: 2 pessoas = 14,2%
1.6- transtorno de personalidade tipo bordeline: 2 pessoas = 14,2%
1.7- outros diagnósticos psiquiátricos: 3 pessoas = 21,4%

Interpretação: O resultado apresentado não difere da maioria dos achados da literatura, observa-se uma prevalência maior para os crimes de homicídios em pessoas consideradas normais (28,5%) em comparação com a esquizofrenia (14,2%). É considerando o tipo paranóide nestes tipos de ilícito como de maior relevância. Outras enfermidades psiquiátricas como consumo múltiplas drogas tiveram prevalência maior que a esquizofrenia (21,4%), assim como os transtornos de personalidade (anti-social e bordeline) valores iguais a da esquizofrenia (14,2% cada transtorno). Apesar da existência de risco, a esquizofrenia não tem indicadores maiores que as pessoas sem diagnóstico psiquiátrico para a pratica de homicídio. O resultado encontrado é relevante e talvez possa em exames periciais ser considerado um nexo de causalidade. Outro fator considerado é a relação exagerada entre homicídio e consumo de múltiplas drogas, neste diagnóstico não foi considerado o viés do comércio ilegal, consideramos apenas a ação final do acusado.

2-Agressão:
2.1- Total de periciados: 17 pessoas
2.2- envolvimento com consumo de múltiplas drogas: 6 pessoas = 35,2%
2.3- transtorno de personalidade tipo anti-social: 4 pessoas = 23,5%
2.4- esquizofrenia tipo paranóide: 2 pessoas = 11%
2.5- transtorno de personalidade paranóide: 1 = 5,8%
2.6- transtorno de personalidade bordeline: 1= 5,8%
2.7- outros diagnósticos psiquiátricos: 3 = 17,6%

Interpretação: Observa-se uma prevalência significativa entre os examinados para aqueles envolvidos no consumo de múltiplas drogas (35,2%), isto demonstra a questão da violência urbana, alto consumo de drogas e comércio ilegal de drogas em nosso estado, resultado de falta de políticas públicas para tratamento dos dependentes químicos, falta de políticas na área preventiva e falta medidas eficazes para controle do comércio ilegal. Outro dado é a presença do transtorno de personalidade anti-social (23,5%), demonstrando o grande espectro de atuação deste transtorno. A presença da esquizofrenia paranóide (11%) correspondendo a 2 pessoas com acusação de agressão, equipara-se aos valores encontrados no item homicídio, portanto com taxas inferiores a outros diagnósticos psiquiátricos.

3-Furto:
3.1- Total de periciados: 7
3.2- transtorno de personalidade tipo anti-social: 2 = 28,5%
3.3- retardo mental leve: 3 = 42%
3.4- esquizofrenia residual: 1 = 14,2%
3.5- transtorno afetivo bipolar em remissão: 1 = 14,2%

Interpretação: Neste tipo de ação ilícita, o transtorno de personalidade tipo anti-social, que possui um espectro de atuação amplo em termos de atuação criminal, é um achado significativo neste tipo de ilícito (28,5%), entretanto a predominância de retardo mental leve é extremamente relevante (42%), fato explicado pela dificuldade de entendimento e pelo comportamento impulsivo do agente. As manifestações comportamentais no retardo mental podem adquirir um viés anti-social explicado pela influenciabilidade e sugestibilidade adquirida em convívio social. Os dados percentuais (14,2%) encontrados neste ilícito para a esquizofrenia se compara com o transtorno bipolar em remissão, com índices inferiores das outras enfermidades encontradas entre os pesquisados, com pouca possibilidade de nexo de causalidade para a esquizofrenia. Considera-se de maior relevância o retardo mental leve e o transtorno de personalidade anti-social.

4-Roubo:
4.1- Total de periciados: 13
4.2- transtorno de personalidade anti-social: 5 = 38,4%
4.3- retardo mental leve: 3 = 23%
4.4- envolvimento com consumo de múltiplas drogas: 4 = 30,7%
4.5- esquizofrenia paranóide: 1 = 7,6%

Interpretação: Persiste o transtorno de personalidade anti-social através do amplo espectro de atuação na área criminal como o de maior prevalência nesta categoria de ilícitos (38,4%). O consumo de múltiplas drogas com 30,7% e o retardo mental leve com 23% são achados relevantes. A esquizofrenia com 7,6% dos pesquisados, constitui dentro das enfermidades encontradas neste ilícito a de menor prevalência e com pouca possibilidade de nexo de causalidade.

5- Estupro:
5.1- Total de periciados:
5.2- envolvimento com consumo de múltiplas drogas: 3 = 37,5%
5.3- transtorno de personalidade anti-social: 2 = 25%
5.4- esquizofrenia tipo paranóide: 1 = 12,5%
5.5- retardo mental leve: 1 = 12,5%

Interpretação: Neste tipo de crime o consumo de múltiplas drogas com 37,5% e o transtorno de personalidade anti-social são considerados os de maiores prevalência e de relevância. A esquizofrenia e o retardo mental com 12,5% de prevalência tem significado menor nesta pratica de crime.

6- Atentado violento ao pudor:
6.1- Total de periciados: 4
6.2- sem diagnóstico psiquiátrico: 2 = 50%
6.3- retardo mental leve: 2 = 50%

Interpretação: A prevalência de pessoas sem diagnóstico psiquiátrico neste tipo de ilícito é comparável na pesquisa aos portadores de pessoas com retardo mental leve. A probabilidade de cometimento do ilícito por retardados pode ser explicada pela insuficiência na capacidade de julgamento e pela inserção social dos acometidos por este tipo de transtorno.


7- Tráfico de entorpecentes:
7.1- Total de periciados: 4
7.2- envolvimento com o consumo de múltiplas drogas: 3 = 75%
7.3- sem diagnóstico psiquiátrico: 1 = 25%

Interpretação: Neste tipo de crime os envolvidos com o consumo de drogas com 75% dos casos, estão em situação de maior vulnerabilidade e de disposição para o comércio ilegal de drogas, explicando assim esta prevalência, muito mais de necessidade do que predisposição criminológica.


CONCLUSÃO: A maioria dos estudos epidemiológicos que tratam da relação da doença mental com o crime, principalmente o crime com violência física, tanto nos EUA como na Europa, relatado na introdução, consideram baixos indicadores de violência entre os portadores de transtornos mentais, apontando, entretanto a esquizofrenia, o abuso de substância e o transtorno de personalidade, como de maiores tendências para os ilícitos de violência. Outra informação da literatura, é que nos países com altos indicadores de violência social, pode haver aumento de violência entre os portadores de transtornos mentais. O transtorno de personalidade tipo anti-social possui um amplo espectro de atuação criminológica e pode está presente com dados significativos em todos os tipos de crimes, fato observado com dados significativos em todos os ilícitos pesquisados. A esquizofrenia tipo paranóide tem incidência a ser considerada nos crimes de homicídios, talvez em função da atividade delirante-alucinatório do esquizofrênico, ou pela falta de adesão ao tratamento indicado ou pela falta deste. O usuário de múltiplas drogas tem valores considerados importantes nos crimes de homicídios, agressão, roubo, estupro e tráfico de entorpecentes, comparando-se com o transtorno de personalidade anti-social no campo de atuação delituosa. Neste tipo de transtorno, o consumo de múltiplas drogas, pode coexistir em comorbidade com o transtorno de personalidade anti-social, aumentando o risco de probabilidade à violência, viés que pode ter acontecido com os achados da pesquisa. O retardo mental leve de inclusão social fácil, mas extremamente influenciável, com pouca capacidade de discernimento e com disposição de demonstrar eficiência, tem taxas significativas nos crimes de furto, roubo e atentado violento ao pudor, igualando-se em probabilidade menor com a esquizofrenia nos crimes de estupro. Outros diagnósticos psiquiátricos (epilepsia, transtorno de personalidade tipo borline) tiveram taxas significativas nos crimes de homicídio e agressão; o transtorno bipolar foi encontrado prevalência igual a esquizofrenia no crime de furto













REFERÊNCIAS


COHEN, FERRAZ E SERPE. Saúde Mental e Justiça. Ed: USP, 2006.

CHALUB, MIGUEL FILHO. Revista Psicologia Jurídica. Ed: Escala. Ano I ,nº 5, 2007,

DAVISON E NEALE. Psicologia do Comportamento Especial. 8ª Ed. Ed: LTC. RJ, 2003.

CORROCINE, SIDNEI CELSO. Aspectos controversos da periculosidade. Revista Psicologia Jurídica. Ed. Escala. Ano I, nº 5 , 2007

FARIAS, FRANCISCO RAMOS Revista Psique. Ed. Escala, ano II, nº 13, 2007, SP.

FLÁVIO JOSEF E JORGE ADELINO. Homicídio: aspectos epidemiológicos, fenomenológicos e vitimológicos. Jornal Brasileiro de Psiquiatria. Vol. 52, jul/ago. 2003,

MORANA, STONES E ABDALA-FILHO. Transtornos de personalidades, psicopatia e serial killer. Revista Brasileira de Psiquiatria – Suplemento Psiquiatria Forense: Vol.28, out. 2006.

MOSCATELLO, ROBERTO. Recidiva criminal em 100 internos do manicômio Judiciário Franco da Rocha. Revista Brasileira de Psiquiatria. . Vol 23, nº1, mar 2001

RAINE, ADRIAN. O crime biológico: implicações para a sociedade e para o sistema de justiça criminal. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul. Vol. 30. Nº 1., 2008

STRÜBER, MONIKA E ROTH. Revista Viver: Mente e Cérebro. Ed. Duetto. Ano XIV, nº 166, nov-2006.

TEIXEIRA, DALGALARRONDO. Bases Psicopatológica do Crime Violento. Jornal Brasileiro de Psiquiatria. Vol 57, nº 3 – 2008


(www.wilkipedia.org/OMS/violencia

REFLEXÕES DO PRESIDENTE DA ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA

Dia da luta antimanicomial: reflexões Datas comemorativas são determinadas com a finalidade de chamar atenção para fatos ou ações de interesse coletivo. Ao menos deveriam ser assim. Sabemos, porém, que muitas das barulhentas ações de dias específicos têm interesse bem marcado ideologicamente, servem para dar sustentação a políticas oficiais, evitando o diálogo técnico ou acabam se tornando francamente frágeis quando assumem posturas estigmatizadoras e reveladoras de pífio compromisso cotidiano com as causas que querem defender.Falo de assistência a doentes mentais, e não poderia ser diferente. Falo de movimentos que consideram que a loucura seria entendida como a expressão de “subjetividades individuais”. Esse discurso é tão ultrapassado quanto os hospícios e manicômios e claramente descompromissado com o bem estar dos acometidos por transtornos mentais, cuja liberdade, contrariamente ao que teorizam, é comprometida pela variada gama de sintomas de doença mental. Isso não significa que negamos que as condições humanas diversas fazem parte ou espelham a cultura e a sociedade.Além disso, doenças mentais têm origem em causas diversas, não excludentes. Defender causas isoladas é falta de conhecimento. Antes que indaguem, não deixarei de dizer que “subjetividades individuais” devem ser levadas em conta, na medida em que isto signifique que o profissional de saúde deve se ocupar de cada indivíduo em seu contexto sócio cultural, sem desconsiderar a possibilidade de doença mental.Todos nós psiquiatras somos anti-manicomiais. Por outro lado, indicações precisas de internação existem, quer se goste ou não. E, para esses casos, bons hospitais ou unidades psiquiátricas em hospital geral são necessários, além de outras ferramentas terapêuticas. Somente quem não está familiarizado com transtornos mentais e de comportamento pode afirmar que o risco de uma descompensação aguda pode ser anulado e a internação totalmente abolida.Defendemos o acesso universal do cidadão a todos os instrumentos terapêuticos necessários e indicados que, no caso da assistência aos pacientes com transtornos mentais, só pode ser feito adequadamente em rede assistencial integrada, com níveis de complexidade hierarquizados e sistema de referência e contra-referência, que englobaria desde a unidade básica e os centros de reabilitação até o ambulatório e o hospital especializado.Ainda existem doentes mentais crônicos em hospitais? Sim. E são muitos. Inclusive já comentamos esses casos recentemente. Aliás, se uma parte deles está em instituições do SUS, é necessário pensar sobre a diária paga aos hospitais. Isso não significa defender a estrutura asilar, mas prezar pelos pacientes. Se permaneceram nas instituições, o Estado continua responsável por eles.Muito grave é oferecer assistência precária ou incompleta e falta de recursos terapêuticos adequados. O que dizer da dificuldade assistencial em áreas distantes e remotas do país, como é do conhecimento de todos? Qual a proposição para este problema grave, de maneira realista? E por que o silêncio de grupos tão ruidosos diante desta realidade?E os pacientes em hospitais de custódia e tratamento psiquiátrico? Na série de visitas que nossa instituição fez a alguns desses estabelecimentos, ficou evidente a falta de condições para um atendimento adequado. Voltamos a perguntar: por que o silêncio de grupos tão ruidosos diante desta realidade? Por acaso existem categorias diferentes de brasileiros? Os doentes que moram nas grandes capitais e contam com estrutura familiar têm mais direitos que os portadores de transtorno mental tradicionalmente marginalizados? O Poder Judiciário tem dado inúmeras demonstrações de preocupação com esses pacientes e se mobilizado ativamente. A ABP tem participado e o faz há muito tempo, cotidianamente.Sabemos das diferentes responsabilidades das distintas esferas do governo. Por que não pensar conjuntamente? Por que não dialogar? São os mesmos pacientes, com a diferença de que estes são duplamente estigmatizados. O que o Ministério da Saúde tem a dizer sobre essa população? Afinal, boa parte deles, em sua história de vida, passou por alguma forma de tratamento público ou sofreu com a falta dele.Está claro: a psiquiatria atua preventivamente, trata, se opõe à assistência precária, tem disponibilidade para trabalhar conjuntamente, dialoga com o poder público mas entende que isso não significa deixar de cobrar energicamente quando necessário. Isso é ação cotidiana, de quem vive cuidando de doentes e não apenas usando uma retórica exibicionista.João Alberto CarvalhoPresidente da ABP

INDICADORES DE PERICULOSIDADE PARA HOSPITALIZAÇÃO E DESOSPITALIZAÇÃO

INDICADORES DE PERICULOSIDADE PARA HOSPITALIZAÇÃO E DESOSPITALIZAÇÃO

As primeiras referências à periculosidade como fundamento e como medida da responsabilidade penal datam de 1878 através do trabalham do Prof. Rafael Garofallo, com o título: Estudos recentes sobre a penalidade. Nesse trabalho, o autor sustentou a idéia de que a penalidade deveria se adaptar à temibilidade do delinqüente. Iniciando um novo conceito no direito penal no tocante a aplicação da pena.
Anos depois, Arturo Rocco sintetizou a temibilidade de indivíduo como conseqüência da sua periculosidade, isto é, a perversidade constante e ativa do delinqüente e a quantidade do mau previsto que se deve tomar por parte do mesmo.
No início deste século, Loudet tomando como base os ensinamentos de Arturo Rocco, propôs que: o indivíduo em estado perigoso é aquele que por condições psíquicas que constituem ou não entidades nosológicas ou simples desequilíbrios permanentes ou transitórios, por hábitos adquiridos ou impostos na vida coletiva, ou por outras causas simples ou combinadas, se encontra na possibilidade de ter reações anti-sociais imediatas.
Grispini caracteriza periculosidade como sendo a capacidade de uma pessoa em cometer um delito.
A evolução do direito fez com que a palavra temibilidade fosse substituída por periculosidade, isto é, a existência de indivíduos perigosos.
Von Liszt (1904) considerava as condições de periculosidade como atos presumíveis da experiência de atos anti-sociais anteriores.
Birkineyer (1914) mencionava ou avaliava a periculosidade, pela peculiaridade do ato, o número de delitos e o seu comportamento após o ato punível.
Lafora (1920) vendo que a periculosidade se baseava exclusivamente no passado do agente, propôs que o estado de periculosidade deve ser, sempre que possível, revelado a priori e não a posteriori.
Cuello Caló revela que: por mais perigoso que pareça ser um indivíduo, por mais imoral que seja sua conduta, enquanto não cometa infração da lei penal não se poderá submetê-lo a qualquer medida de segurança, portanto sem presunção de periculosidade.
Imenez de Asúa (1930) indicava os seguintes elementos que permitem se formar juízo de periculosidade:
1-Personalidade do indivíduo
2- Vida anterior ao delito
3- Conduta do agente posterior ao delito
4- Qualidade dos motivos
5- Delito cometido
Humberto Del Pozzo (1937) propôs como critério de avaliação:
1-A natureza, os meios, o tempo, o lugar e qualquer outra modalidade de ação
2- A gravidade do dano ou o perigo que ficou sujeita a pessoa ofendida
3- a intensidade do dolo e grau de culpa
4- Caracteres doréu
5- Antecedentes policiais e judiciais
6- Conduta atual e posterior ao delito
7- Condições de vida individual, familiar e social do réu

Loudet (1948) propôs os seguintes itens de avaliação de maior ou menor periculosidade:
1-Itens de maior periculosidade:
1.1-vida dissoluta, desonesta e parasitária
1.2-antecedentes policiais e penais
1.3-condições psíquicas e orgânicas anormais, antes, durante e depois do delito, que não constituem enfermidade mental e que revelam tendências criminais.
1.4-precocidade na execução de um delito grave
1.5-ter agido por motivos fúteis
1.6-relação de parentesco com a vítima
1.7-preparação minuciosa do delito
1.8-o tempo, o lugar, os instrumentos, o modo de execução e tudo que demonstre uma
1.9-ter cometido o delito no decurso de um processo, cumprindo uma pena em liberdade condicional ou durante o tempo de suspensão de condenação condicional
1.10- a agravação das conseq6uências do delito
1.11- conduta condenável depois do delito, seja com relação a vítima ou com seus parentes, com as pessoas presentes ou com as que tenham acudido.

2- Itens de menor periculosidade:
2.1-honestidade e laborosidade na vida precedente
2.2- ter agido por motivos escusáveis ou de interesse público
2.3- haver delinqüido em estado de paixão escusável ou de emoção por intensa dor, temor ou por ímpeto de cólera injustamente provocado por outros
2.4- haver cedido a uma ocasião especial e transitória ou a condições pessoais ou familiares excepcionais ou excusáveis
2.5- ter-se apressado, espontânea e imediatamente depois de ter cometido o fato, a diminuir suas conseqüências ou a ressarcir o dano, ainda que parcialmente, se com o sacrifício das próprias condições econômicas
2.6-ter, por arrependimento, confessado o delito ainda não descoberto ou antes de ser interrogado pelo juiz ou se ter apresentado à autoridade, imediatamente após o fato.

Mira Y Lopes procura classificar os indivíduos informando a periculosidade baseado em conceitos morais:a
1-Indivíduos dotados de uma superconsciência moral que os impediria da mais leve transgressão
2- Indivíduos que não delinqüem por medo do castigo que a sociedade pode impor aos seus delitos
3- Indivíduos com tendências delituosas mais fortes que os poderes inibitórios da consciência moral.

A partir de conceitos gerais, a criminologia chegou a princípios de individualização, preconizando a não existência de crimes mas de criminosos, e em matéria de estado perigoso, dizia-se que não há periculosidade e sim indivíduos perigosos. O Prof. Heitor Carrilho chegou a afirmar que: mesmo antes de ser feito o diagnóstico de doença mental, já se tem certeza da periculosidade do agente, pelos atos que praticou, pelo crime que cometeu, pela conduta que teve após o delito, pela projeção da própria personalidade mórbida.

Estava alicerçado o conceito estigmatizante que relacionava doença mental e periculosidade. Entretanto o direito penal evoluía para o conceito futuro, achando que periculosidade seria a aptidão que o homem teria em converter-se em causa de ação danosa, e sua verificação seria um juízo futuro. Dessa forma a doença mental não constitui um estado perigoso, mas o indivíduo portador de um transtorno mental pode no decorrer do seu processo mórbido, apresentar estado de periculosidade. Considera-se também, aqueles que por defeitos constitucionais de personalidade, podem serem considerados, pelos atos que praticou ou a ameaça que representa, indivíduos com periculosidade.

Diversos mecanismos de avaliação foram e são indicados para diagnósticos dos diversos transtornos mentais, em particular os critérios avaliativos de HARE para diagnóstico de psicopatia. Estabeleceram-se não só critérios de diagnóstico (CID-10 e DSM IV) como também as escalas de avaliação para diagnóstico, tratamento, prognóstico e condição de recidiva.

Havendo transgressão pelo indivíduo no processo de adoecer psíquico ou com um sofrimento já instalado, compete a autoridade judicial, através de exame pericial, determinar a inimputabilidade, imputabilidade ou semi-imputabilidade. Segundo o Prof. Damásio de Jesus, existem critérios sobre as causas de inimputabilidade e requisitos sobre a inimputabilidade.

Os critérios de inimputabilidade:
1-biológico: condiciona a doença mental como causa de inimputabilidade, leva em consideração a causa.
2- psicológico: leva em conta, se o sujeito, no momento do ilícito, tinha condição de compreender o caráter ilícito e de determinar-se de acordo com esta compreensão ou não.
3- biopsicológico: leva em conta a causa e o efeito; só é inimputável, se o portador de doença mental, não possuir capacidade de compreender o ilícito ou de determinar-se de acordo com essa compreensão; a doença mental por si só não é causa de inimputabilidade.

Os requisitos normativos de inimputabilidade:
1-intelectivo: capacidade de entender o caráter ilícito do fato
2- volitivo: capacidade de ação, de determinação de acordo com o entendimento de que o fato é reprovável

Comprovado a inimputabilidade, a autoridade judicial determina medidas preventiva, chamada de medida de segurança, cessando somente com o desaparecimento da periculosidade após exame pericial (avaliação de cessação de periculosidade). As medidas de segurança podem ser:
1-detentiva: internação em hospital de custódia e tratamento ou em outro estabelecimento na falta deste.
2- restritiva: indicada para tratamento ambulatorial
A aplicação da medida de segurança deve ser cumprida em hospital psiquiátrico dotado de equipe multidisciplinar e o sujeito submetido a tratamento indicado para a sua enfermidade até que os sinais indicadores de periculosidade sejam abolidos e o paciente, após exame de avaliação de cessação de periculosidade, possa ser reintegrado ao convívio social e ser acompanhado pelo setor de egresso do sistema penal. A função do hospital e clínica e reabilitadora, porém, por ser integrante do sistema jurídico, adquire também função de proteção social.
O processo de desospitalização começa com a melhoria clínica (biológica, psicológica e social) e a reintegração, processo dinâmico e desistigmatizante, conclui, após exames especializados, etapa significativa da psiquiatria forense, a contribuição para uma justiça humana e reintegradora.


DR. HAMILTON RAPOSO DE MIRANDA FILHO
MÉDICO PSIQUIATRA DO HOSPITAL NINA RODRIGUES
PROFESSOR DO CURSO DE MEDICINA DO UNICEUMA

POEMA DO SAMIR

Eu

Antes do amanhecer, calo,

Pois a angústia finda.

Durmo.

Antes do anoitecer, grito.

A angústia nasce,

Fim de quem ama.

Fim de quem cala.

O consumo de drogas deve ser analisado de uma maneira multidisciplinar e para melhor entendimento, faremos aqui um resumo para orientar estudantes e pessoas interessadas.
1- Principais causas sociais do uso de drogas:
prescrição médica
influência de amigos
curiosidade ou desejo de uma nova experiência
conflitos interiores
sentimento de rejeição
pais que não dialogam com os filhos
influência de traficantes
dificuldade financeira
crises sociais e econômicas
falta de política pública
exibicionismo
caráter imitativo
influência da mídia
afrouxamento das relações parentais
diminuição da autoridade familiaos
influência do grupo social

2- Consequências adquiridas com o abuso de drogas:
- Área social: furtos, roubos, descontrole e incremento da agressividade, tráfico ilegal de drogas, homicídios, acidentes de trânsito, absenteísmo na esfera do trabalho, prostituição, conflitos e problemas familiares sérios, espancamentos, incesto, repetências e abandono de atividades escolares, prejuízo no lazer.
- Alterações nas atividades: astenia, indiferença, apragmatismo, alteração cognitiva, intelectual e motora, passividade e alheiamento social, afinidade por atividades marginais, descuido nas atividades laborativas e sociais (relaxamento), alteração da vontade.
- Deficiência nas defesas orgânicas
- Risco de morte súbita
- Risco de escalada
- Efeitos tóxicos das próprias drogas: efeito danoso das drogas em áreas cerebrais específicas, provocando danos no organismo e no comportamento
- Possibilidade de desenvolverem doenças mentais: presença de quadro psiquiátricos induzidos indiretamente pelo abuso de certas substâncias

3- As drogas e seus efeitos:
- Drogas que diminuem a ativ idade mental: sedativos e calmantes (ansiolíticos e tranquilizantes menores e maiores), álcool (bebidas alcoólicas), inalantes ou solventes (cola de sapateiro, esmalte, benzina, lança-perfume, "loló", gasolina, acetona, éter, tíner, aguarrás e tintas), narcóticos (heroína, morfina, codeína, dolantina, meperidina, demerol).
- Drogas que aumentam a atividade mental: anfetaminas e inibidores do apetite, cocaína, nicotina.
- Drogas que produzem distorções na percepção (alucinógenos): maconha, LSD, mescalina, psilocibina,ecstasy.

4- Situação sócio-econômica do alcoolismo no Brasil:
- O Brasil é o 5º maior produtor mundial de cerveja
- O Brasil é o maior produtor mundias de destilados, sendo que 90% desta produção é para o consumo interno
- O consumo per capita de bebidas alcoólicas no Brasil é de 50 litros/ano, enquanto o consumo de leite é de 20 litros/ano.

5- Prejuízo econômico do alcoolismo:
- Prejuízo direto: relacionado com o tratamento do alcoolismo e doenças associadas: 10% da população maior de 18 anos tem algum problema relacionado com o consumo de álcool e se 10% desta população procurar tratamento em instituição pública:
a) internação
b) tratamento ambulatorial
- Prejuízo indireto: relacionados com mortalidade, morbidade, queda na produtividade, desemprego, acidentes automobilísticos, mortes violentas, vítimas, traumas e encarceramentos

6- Álcool e adolescência:
- 71% dos menores de 18 anos já experimentaram algum tipo de bebida alcoólica
- 52% destes tomaram seu primeiro porre na faixa de 10 a 14 anos
- 38,7% tomaram seu primeiro porre na faixa de 15 a 18 anos
- 8,5% tomaram seu primeiro porre com menos de 10 anos
- É a droga mais usada entre os jovens, sendo consumida regularmente por 18% dos estudantes

Art. 63 da Lei de Contravenções Penais prevê pena de 2 meses a 1 ano de prisão ou multa para quem vender bebidas a menores de 18 anos.
Quem cumpre?

CARCOMIDA - POEMA DO SAMIR MATHIAS

Carcomida



Nada mais resta,
apenas restos
e o fadigar do fim.
As lembranças são restos,
restos de uma vida,
restos de paixão finita,
que se perdeu com o tempo.
Restos,
são restos .
Restou-me um cadáver,
um corpo sem alma,
um copo vazio,
apenas a vida e a morte.


Deixaste-me caído
como o bêbado em marcha trôpega,
a tropeçar e cair pela vida;
deixaste-me apenas,
não me deste outra alternativa,
lamentaste de forma vil e cruel
o sorriso que ainda trago
e a perseverança da luta.
Venceste de forma cruel,
humilhaste a quem te deu vida,
e não te envergonhaste
daqueles que, caídos,
estenderam as mãos
à procura do nada.

Foste passageira
como um tsunami,
arrasaste vidas,
emoções e esperanças;
deixaste restos,
restos para o amanhã,
apenas restos,
restos de corpos caídos,
ainda que pútridos;
tiveste a dignidade
de não chamar os urubus,
deixaste à mercê do tempo,
na degradação lenta
e famigerada das bactérias,
e por trás do sorriso gososo
causado pelo perfume inebriante da decomposição,
vi em teu rosto uma lágrima,
ou talvez
uma gota de chorume,
de arrependimento ou gozo.

De nojo, vomitaste na boca daquele que te deu vida,
vômitos de restos,
purulento...
e causaste náusea
naqueles que te seguiam,
e em comoção,
todos vomitaram sobre os corpos caídos,
todos eram restos,
menos as bactérias,
prenúncio de vida,
começo da morte.



Vi que o fim
é a tangência do começo
e oblíquo da razão.
Desenhaste enigmamente um triângulo,
como se fosse um losângulo,
e em cada triângulo
depositaste um corpo,
um homem e uma mulher,
e admiraste a nudez disforme da putrefação ,
como um voyeur,
que de longe
admira e fantasia,
a vida e a morte.

Não tiveste culpa,
tu não tens culpa,
a culpa é resto, são restos que restaram:
restos da moral,
restos da vida,
restos da morte.
Cansado,
depositei restos de flores
em um túmulo vazio.
Sentei-me,
cansado e debruçado sobre o sepulcro.
Resta-me apenas esperar pelos restos,
restos inúteis
e enchê-lo de nada,
de apenas sobras, daquilo que não serviu,
ou daquilo que restou .

Túmulo cheio,
cheio do nada;
apenas restos de cadáveres,
que ,sem nada, esperam serem preenchidos
por novos cadáveres.
As flores que depositei murcharam com o tempo;
sobraram espinhos e talos secos,
que, em contemplação passiva,
morrem e odorizam a morte.

Perturbaste-te com a minha presença;
a minha visita é perturbadora
e provoca uma revoada de urubus,
como gaivotas a beira-mar à procura de restos,
e magnetizado pelo ballet beethoviano dos urubus
e pela correria faminta dos ratos.
Satisfiz-me com a devoração prazerosa dos restos da morte,
contentei-me com o seu fim
e com a degustação de seus restos,
nada sobrou,
apenas urubus, ratos e baratas.

HOSPITAL PSIQUIÁTRICO E A REFORMA DA ASSISTÊNCIA PSIQUIÁTRICA – IMPLICAÇÕES PARA A PSIQUIATRIA FORENSE
1 INTRODUÇÃO

A reforma da assistência psiquiátrica acontece a partir dos compromissos essenciais de democracia e direitos humanos assumidos após a 2ª Grande Guerra. O avanço tecnológico e em particular o início da psicofarmacologia, com a descoberta da clorpromazina, reduziu a demanda dos leitos hospitalares em psiquiatria (GOSTAL, LEITE, FERNANDES, 2007). O avanço farmacológico, sem dúvida alguma, representou um suporte terapêutico mais humano e capaz de proteger e controlar a doença mental. Estava, com o avanço tecnológico, iniciada a mais profunda reforma da assistência psiquiátrica.
A história da assistência à saúde mental se confunde com a história da psiquiatria. PIERRE FOUQUET (1951) afirma que a psiquiatria não significa nem o estudo da alienação mental, nem da neurologia, nem da psicopatologia, visto que é uma ciência original, social e humana, cujo principal objetivo é o estudo da adaptação do homem à sociedade e das dificuldades que ela oferece, isto é, o estudo crítico, filosófico e político da própria organização da sociedade.
Segundo PACHECO E SILVA (1951), a psiquiatria surge através de princípios sociais e políticos, entretanto, do ponto de vista médico, traz consigo idéia de que a doença mental deveria ser tratada e curada. MOURA FÉ (2001) afirma que historicamente, uma das primeiras grandes conquistas dos pacientes foi o direito ao tratamento. Reconhece-se assim, o doente mental como um ser humano integrado na sociedade, com direitos, dos mais elementares, o direito a saúde e ao tratamento digno e humano.
Historicamente, os modelos assistenciais, preconizados no Brasil, iniciaram-se com os macros hospitais públicos e posteriormente com a criação dos serviços de caridade das Santas Casas. Somente anos mais tarde, a atenção à saúde mental passou aos cuidados dos institutos de assistência, que criticados por uns, representaram para a época um avanço na forma de atendimento, talvez a primeira tentativa de desinstitucionalizar o paciente com transtorno mental. Entretanto, somente uns poucos eram assistidos, enquanto a maioria permanecia à sombra das poucas políticas públicas. O recolhimento às instituições hospitalares era a forma mais indicada para o tratamento psiquiátrico, consolidava-se apenas a assistência hospitalar.
A eclosão do “movimento sanitário” nos anos 70 coincide com os primeiros movimentos contra a “violência asilar”, através do movimento dos trabalhadores em saúde mental. Surgem nesta época as primeiras denúncias de maus tratos em diversos “hospitais psiquiátricos”. A década seguinte surge o primeiro CAPS no Brasil e dá entrada no Congresso Nacional do Projeto de Lei do deputado Paulo Delgado, que propõe a regulamentação dos direitos da pessoa com transtornos mentais e a extinção progressiva dos “manicômios” no país. Em 1988 é criado o Sistema Único de Saúde (SUS) que por meio de uma gestão compartilhada (federal, estadual e municipal), o projeto de reforma da assistência em psiquiatria tem início com a criação de CAPS, hospitais-dia e a redução do número de leito contratado pelo SUS. (REFORMA PSIQUIÁTRICA E POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL NO BRASIL, 2005).
No que se refere aos benefícios ou entraves ao processo de reforma da assistência, sempre será um debate aberto e democrático para construção de um modelo que possa beneficiar a sociedade e àqueles que procuram atendimento, independente de caps, hospital dia ou hospital psiquiátrico convencional.
Por maior que seja a oposição ao movimento reformista, parece haver um silêncio proposital entre este e os reformistas, como se houvesse um pacto lógico, inteligente e maldoso. Um absoluto silêncio, quando o assunto se refere aos doentes mentais com envolvimento com a justiça ou aos encarcerados com necessidade de tratamento psiquiátrico. Maior é a omissão quando se trata de manicômio judiciário. Desculpa-se pelo descaso, com argumentação de que tais hospitais são geridos pelo Ministério da Justiça e não pelo sistema de saúde, desculpa-se que as internações prolongadas sejam decorrentes do nosso sistema penal com leis ultrapassadas e por fim acreditam que o exame de cessação de periculosidade possa mudar os estigmas e preconceitos contra os loucos infratores oriundos dessas unidades quando encaminhados para os novos aparelhos substitutivos do “manicômio”.
A instituição Manicômio Judiciário também chamado de Hospital de Custódia e Tratamento, além de abrigar pacientes para cumprimento da medida de segurança, recebe também pacientes encaminhados pela Justiça, a fim de serem submetidos a exames periciais. O psiquiatra, sujeito dessa transformação assistencial, parece ignorado, como se a psiquiatria pudesse existir sem o profissional habilitado para o seu exercício. A exclusão, fim, ou qualquer outro adjetivo para a extinção desse instrumento de custódia e tratamento, é abolir a voz do profissional, que no exercício de sua função, exerce nesses lugares, a função de psiquiatra, médico, cuidador do sofrimento mental e também perito, que com isenção, imparcialidade e neutralidade, avalia aqueles encaminhados pelo Poder Judiciário.
É neste cenário que tentaremos abordar o papel do personagem principal, o médico psiquiatra e qual seria sua verdadeira função enquanto médico e perito na reforma da assistência psiquiátrica? A quem deva obediência? Aos membros do Poder Judiciário ou aos gestores públicos de saúde? Seria justo a alta e encaminhamento para um CAPS de um paciente assintomático com risco de se tornar perigoso à sua convivência no meio social? Haveria condição no caps para receber, tratar e inserir um paciente com indicadores significativos de periculosidade? Este é o desafio maior do psiquiatra e da psiquiatria de como proceder com um paciente excluído por ser doente e perseguido por ter cometido um ato delituoso.


2 O MANICÔMIO E AS CONTRADIÇÕES REFORMISTAS

Historicamente, o manicômio surge com a intervenção de Esquirol nos tribunais de justiça da França emitindo pareceres e pela publicação da “monomania homicida”, acontecendo a instalação de diversos manicômios judiciários no mundo inteiro. Havia uma necessidade de separar-se o doente mental do doente mental criminoso. A visão libertária francesa acontecida no início do século XIX isolou o manicômio aos sistemas de seguranças, transformando-as em instituições de tratamento e custódia, portanto, adquire uma metodologia diferente de outras instituições hospitalares ou de saúde. A crescente onda de violência urbana, as desigualdades sociais e a falta de políticas públicas específicas para o setor, tornaram-se responsáveis pelo aumento populacional nas prisões e manicômios (CRESPO DE SOUSA, 2006)
O manicômio só pode ser mais bem explicado e compreendido, dentro da sociedade em que estão inseridos e pelo papel social que desempenha nessa sociedade. À distância, o não estar perto, torna incompreensível saber a verdadeira função do manicômio. DANTAS JUNIOR (1987) afirma que a razão de ser do Manicômio Judiciário repousa no instituto penal da inimputabilidade e sua finalidade é abrigar os pacientes que são encaminhados pelo juiz para exame e perícia ou para cumprimento de medida de segurança. Considerando as afirmações do autor, o manicômio judiciário serve para o exercício médico-legal e para o cumprimento da medida de segurança para os inimputáveis, portanto de proteção da sociedade ante a possibilidade da suposta periculosidade de alguém, isto é, a possibilidade de causar dano ou de recidivar em outro ato ilícito de acordo com art. 26 do C.P.B. (2002, p.52):
É isento de pena o agente que, por doença mental ou desenvolvimento mental incompleto ou retardado, era, ao tempo da ação ou da omissão, inteiramente incapaz de entender o caráter ilícito do fato ou determinar-se de acordo com esse entendimento.

Considerado então inimputável, o agente, representando risco a sua convivência, fica sujeito a pena do art. 26 do C.P.B. (2002, p.178), que impõe ao agente da ação criminosa medida de segurança, variando o tipo de acordo com o perfil do praticante da ação:
1- internação em hospital de custódia e tratamento ou hospital psiquiátrico adequado
2- sujeição a tratamento ambulatorial.
Fica assim determinado, que o indivíduo adentra ao manicômio por ser doente mental e por perigosa a sua convivência no meio social. Outra questão é a possibilidade de recidiva criminal, MOSCATELLO (2001) afirma que:
a recidiva em doentes mentais tem sido pouco estudada no Brasil e no exterior, a crescente violência urbana, a desospitalização de pessoas portadoras de transtornos mentais e a precária assistência psiquiátrica extra-hospitalar tornam necessário a avaliação do tema.

Ainda sobre a questão da recidiva, JOZEF e ADELINO (2001/2002) afirmam que alguns crimes cometidos por doentes mentais, faz crescer no imaginário coletivo a relação doença mental/periculosidade, alguns, entretanto, minimizam a suposta periculosidade, servindo de pretexto para a desinstitucionalização de todos os doentes mentais. GATTAZ (1999) afirma que o risco de violência em indivíduos da população geral com abuso de álcool ou drogas é duas vezes maior do que em pacientes esquizofrênicos sem abuso; esse risco é potencializado quando álcool e drogas coexistem com indivíduos portadores de transtorno mental.
Parece que fica explícita a dualidade funcional do manicômio judiciário, ou seja, instituição de custódia, portanto a serviço da Justiça para cumprimento da medida de segurança ou de outros meios médico-legais, como também de tratamento, a serviço da saúde do condenado, salvaguardando a sociedade da suposta periculosidade e recidiva destes indivíduos. Outra questão, a respeito ainda da função do manicômio judiciário ou hospital de custódia e tratamento, como queiram, é a função preventiva de risco social, pessoas sem condenação, indiciamento ou antecedente criminal, apenas com um comportamento de alto risco social, são encaminhadas compulsoriamente para internação, a fim de submeter-se a tratamento baseado no risco social e na probabilidade de delinqüir, diz SAUAIA (1987).
Ficam as contradições a respeito da função do manicômio, da omissão dos reformistas e da falta de políticas para adequação dessa importante instituição médico-legal. Propor o seu fim, desassistir voluntariamente devido uma ideologia muito mais voltada para questões mercadológicas e financeiras do que científica e sem qualquer discussão técnica, é como se excluísse os institutos médico-legais do país, como se anulasse as perícias do contexto jurídico, desprotegendo a sociedade, não de um eminente risco violento, mas de um mecanismo jurídico eficaz e justo.
MORANA e GREENHLGH (2003) consideram a baixa incidência de crimes violentos entre os doentes mentais, excluem o transtorno de personalidade, e mesmo quando esses doentes mentais assim cometem, devem ficar sujeitos a medidas de segurança e não a penas alternativas, apesar de que a existência de varas específicas para os dependentes químicos aplicarem o método de penas alternativas. Consideram terapeuticamente de grande valia, o sistema de progressão da medida de segurança aos doentes mentais infratores, isto é, de um hospital de segurança máxima para um de média segurança até o tratamento ambulatorial. Fica aqui explícita a importância do hospital especializado, não se fala e nem é proposto azilo ou qualquer outro adjetivo desqualificativo para a instituição psiquiátrica médico-legal, que além da sua função legal para aplicação da medida de segurança, tem a função de tratamento, proteção da sociedade e de inclusão social após término do instrumento jurídico que motivou sua internação.


3 PERÍCIA PSIQUIÁTRICA

O exame pericial e sua influência no sistema judiciário parecem que tem início na França, por volta de 1808, com Esquirol, quando lançou seus conceitos sobra a “monomania homicida”. Passando a ter importância a partir de 1835 com a emissão de pareceres principalmente sobre casos de criminosos parricidas.
SOUSA (2006), afirma que iniciando a partir desse entendimento a criação dos manicômios judiciários em vários países e o exame de extrema necessidade pra suprir as dúvidas, assim que houver, do sistema judiciário em relação à saúde mental de um acusado ou apenado.
A perícia psiquiátrica é o conjunto de procedimentos técnicos que têm por finalidade o esclarecimento de um fato de interesse da Justiça. Trata-se de uma descrição minuciosa de um fato médico e suas conseqüências, requisitada por uma autoridade judiciária, policial, administrativa ou, ocasionalmente, de interesse particular. A perícia psiquiátrica constitui um meio de prova. Os magistrados julgadores de qualquer processo, desconhecendo tecnicamente as questões médico-legais, recorrerão à perícia especializada como prova técnica auxiliar.
A perícia psiquiátrica pode ser:
1- Perícia Criminal: Ocorre nos processos criminais, tendo por objetivo a pessoa do réu. O art. 149 do C.P.P (2002, p.439), afirma:
Quando houver dúvida sobre a integridade mental do acusado, o juiz ordenará, de ofício ou a requerimento do Ministério Público, do defensor, do curador, do ascendente, irmão ou conjugue do acusado, seja este submetido a exame médico-legal.

Dentro da mesma temática, o C.P.P (2002, p.448) em seu artigo 150, para efeito do exame, se o acusado estiver preso, será internado em manicômio judiciário, onde houver, ou se estiver solto, e o requererem os peritos, em estabelecimento adequado que o juiz designar.
Tipos de perícias criminais:
a) Exame de responsabilidade penal: instrumento médico-legal utilizado para determinar se o acusado era, ao tempo do crime, portador de doença mental que o impedisse de entender o caráter ilícito do fato ou determinar-se de acordo com esse entendimento.
b) Exame de dependência química: prática pericial utilizada para avaliar se réu era dependente químico e se essa condição favoreceu a prática do delito.
c) Exame de verificação de cessação de periculosidade: exame realizado em criminoso doente mental que tenha recebido medida de segurança detentiva ou ambulatorial, como condição para ser liberado do controle do sistema penitenciário.
Em todas as situações em que o acusado ou apenado é solicitado para submeter-se há algum exame pericial na área criminal, é evidente a presença da instituição manicômio ou outra instituição hospitalar adequada. Excluir-se, seria descumprimento da Lei, uma desobediência legal com sério risco a democracia.
2- Perícia em Direito Civil: é o instrumento médico-legal utilizado para averiguação da capacidade que tem um indivíduo de dirigir sua pessoa, administrar bens e praticar atos da vida civil, isto é, averiguação da responsabilidade civil.
A perícia em Direito civil pode ser utilizada nas seguintes situações:
a) Perícia nas ações de anulação de atos jurídicos
b) Avaliação na capacidade testar
c) Perícia em ações de modificações de guarda de filhos
d) Avaliação da capacidade de receber citação judicial
e) Avaliação de transtornos mentais em ações de indenização e ações securitárias
3- Perícias administrativas e previdenciárias: é um instrumento médico-legal requisitado por autoridade administrativa, realizada por psiquiatras vinculados ao órgão administrativo solicitante, de acordo com o roteiro e formulário de cada instituição.


4 O MÉDICO E A QUESTÃO PERICIAL

O médico, por formação profissional, é um agente da saúde. Compete ao médico o exercício da sua profissão, promovendo a saúde individual e coletiva, aliviando sofrimento e melhorando a qualidade devida das pessoas e da sociedade. A função de ser médico, portanto, extrapola a condição de agente promotor da saúde, alicerça-se também na função de agente transformador e modificador social.
O Código de Ética Médica no Capítulo I – Princípios Fundamentais em seu art. 1º informa que “ a medicina é uma profissão a serviço da saúde do ser humano e da coletividade e deve ser exercida sem discriminação de qualquer natureza”.
O médico não deve omitir-se da promoção da saúde, está é a sua função primordial. Entretanto, a abrangência da profissão médica, o vasto e notório saber que esta profissão confere aos seus profissionais e a quantidade de especialidades médicas a serviço da sociedade, fez com que o médico assumisse, principalmente quando solicitado ou a serviço de outras instituições quando contratado, a função de perito ou consultor, dirimindo dúvidas e auxiliando as instituições solicitantes.
O Código de Ética Médica no Capítulo XI – Perícia Médica informa que é vedado ao médico, conforme art. 118 deixar de atuar com absoluta isenção quando designado para servir como perito ou auditor, assim como ultrapassar os limites das suas atribuições e competências.
Fica assim, conforme Código de Ética Médica, permitida a participação do médico como perito, entretanto, em seu art. 120 fica determinado algumas restrições nas quais fica proibido ser perito de paciente seu, de pessoa da sua família ou de qualquer pessoa com a qual tenha relações capazes de influir em seu trabalho.
A questão invocada é extinção de manicômios judiciários e a absurda proposta do fim do hospital psiquiátrico, situação que além de comprometer o trabalho médico, prejudica a sociedade e incorre em grave falta ética. O fim, abandono ou qualquer outra forma de extinção do manicômio, extinguirá também a função do perito oficial, isto é, o agente médico, dotado de comprovado saber nas suas áreas de atribuições e competências. Deixa-se de cumprir a Justiça, desobedece-se Lei, descumpre-se as ordens e solicitações judiciais. O médico perito, qualificado pelo seu saber, terá atuação limitada apenas ao hospital psiquiátrico, até quando estes existirem ou subsistirem aos ataques dos “reformistas”, podendo em algum momento da sua atuação pericial, cometer infração prevista no art. 120 do Código de Ética Médica, ser perito de paciente que se encontra sob os seus cuidados.
Outra situação ameaçadora aos cumprimentos Legais, nos casos de não existirem manicômios judiciais e se restarem apenas alguns hospitais psiquiátricos, de como o médico, nomeado perito oficial, pode proceder em caso de exame de cessação de periculosidade? Baseado somente nas informações contidas no processo de solicitação do benefício? Como aplicar escalas se não tem conhecimento prático das mesmas? Como proceder nos exames de averiguação de dependência química na falta de laboratórios especializados no hospital psiquiátrico ou depender da burocracia do SUS para exames de comprovação de uso de drogas, se existe prazo de vida das drogas no organismo? É esta a situação do médico diante de uma “reforma da assistência psiquiátrica” absurda e indutora de atos infracionais de acordo com o Código de Ética Médica. É o fomento da desassistência, da omissão ao trabalho, da falta de compromisso ético, da desobediência legal e da falta respeito com o indivíduo e com a sociedade, não garantindo aos mesmos, segurança e seriedade.







5 O PERITO E A QUESTÃO DA REFORMA DA ASSISTÊNCIA PSIQUIÁTRICA

O perito é todo psiquiatra que, designado pela Justiça, recebe o encargo de esclarecer uma dúvida em qualquer fase de um processo, desde o inquérito até o julgamento, conforme preceitua o Código de Processo Penal.
Afirma GARCIA (1979, p.550) que:
A perícia psiquiátrica é um ramo da Medicina Legal e, como tal, é uma aplicação dos conhecimentos de patologia psiquiátrica à solução de problemas judiciais ou de conflitos de caráter médico que se apresentam por meio das leis sociais. O psiquiatra é chamado a servir à Justiça nos limites de sua competência, e o seu papel adquire grande importância na obra de defesa da coletividade.

O perito é um profissional médico, psiquiatra por formação, com saber comprovado, que servirá à Justiça na qualidade de auxiliar de juízo. A tal profissional estão cometidos os mesmos deveres de isenção e imparcialidade dos juízes e membros do Ministério Público, estando sujeito a impedimentos e suspeições previstos em lei e também a requisitos próprios de uma perícia psiquiátrica.
O profissional em questão é nomeado por uma autoridade judiciária (juiz), sempre que há dúvida sobre questões psiquiátricas no curso de um processo. Quando nomeado, o profissional deverá responder se aceita ou não desempenhar tal solicitação, pois nenhuma lei obriga alguém a ser perito, e o médico nomeado pode, por escrito, apresentar os motivos determinantes da não aceitação É obrigação moral de todo cidadão contribuir para os mais altos interesses da Justiça e da sociedade. Entretanto, a recusa por laços de parentesco, amizade ou dependência hierarquia pode ter seus motivos aceitos pelo juiz, desde que nunca por falta de tempo ou outros compromissos assumidos, pois os interesses legais e sociais estão bem acima de interesses individuais.
Os impedimentos previstos em Lei, art. 138, inciso III do Código de Processo Civil (C.P.C. , 2004, p. 547):
1- For parte
2- Houver prestado depoimento como testemunha
3- For conjugue, parente em linha direta em qualquer grau ou parente em linha colateral até segundo grau do advogado da parte
4- For conjugue, parente em linha reta em qualquer grau ou parente em linha colateral até terceiro grau da parte
5- For membro da administração de pessoa jurídica que é parte no feito.
As suspeições previstas em Lei, art. 135 do Código de Processo Civil (2004, p. 541):
1- For amigo íntimo ou inimigo capital de qualquer das partes;
2- For credor ou devedor de qualquer das partes, ou se isso ocorrer com seu conjugue, bem como aos parentes em linha reta em qualquer grau ou linha colateral até terceiro grau;
3- For herdeiro, donatário ou empregador de qualque das partes;
4- Houver recebido presentes de qualquer das partes ou as houver aconselhado em relação à causa ou ainda as auxiliado financeiramente com as despesas do processo:
5- Tiver qualquer interesse no julgamento do feito em favor de uma das partes.
É obrigação moral de todo cidadão contribuir para os altos interesses da sociedade, em particular à justiça. A nenhum cidadão é lícito recusar o seu saber quando a justiça o solicita. Entretanto, existem motivos escusáveis, impeditivos ao atendimento da reclamação judicial. Estes estão previstos no art. 146 do C.P.C. (2004, p, 552):
1- Ocorrência de força maior impeditiva de que aceite o encargo;
2- Versar a perícia sobre questão a que não possa responder em grave dano a si próprio, a seu conjugue, a parentes em linha reta ou a colaterais até segundo grau (irmão, cunhado);
3- Versar a perícia sobre fato a que deva guardar sigilo profissional;
4- Estar ocupado com ou outra (s) perícia (s) ao mesmo tempo e sem condição de aceitar aquela para qual foi nomeado.
Sendo obrigação de todo cidadão contribuir para os mais altos interesses da justiça, havendo impedimentos e motivos escusáveis, compete ao médico, em sua análise individual, mostrar-se com aptidão e competência para tal fim. De acordo com o professor Gomes (1992, p.34):
...nenhum médico, mesmo eminente, está apto a ser perito só pelo fato de ser médico. É indispensável educação médico-legal, conhecimento da legislação que rege a matéria, noção clara da maneira como deverá responder os quesitos, prática na redação do laudo, além de conhecimento das formalidades jurídicas referentes à sua função de perito, para que possa bem desempenha-la.


7 DOENÇA MENTAL E AMBIENTE PRISIONAL (CONSIDERAÇÕES A RESPEITO DA IMPORTÂNCIA DO MANICÔMIO)

O ambiente prisional é fonte geradora de grande estresse, em conseqüência, diversas reações podem ocorrer nestes locais, inclusive transtornos mentais mais graves, às vezes de natureza psicótica, necessitando de uma intervenção psiquiátrica imediata. Outra situação é a condição de saúde mental de pessoas acusadas e ainda não admitidas no sistema penitenciário, muitos deles sem assistência jurídica e que são portadoras de transtornos mentais de variáveis intensidades, que julgadas e condenadas são admitidas ao sistema penitenciário, aumentando a população prisional que necessita de algum tipo de atendimento psiquiátrico.
CRESPO (2006) contextualiza a questão da doença mental entre os apenados internos dos sistemas penitenciários em diversas partes do mundo, encontrando nesse estudo uma prevalência significativa de transtornos mentais entre estes internos, principalmente transtornos de personalidade, uso de substâncias, psicoses(esquizofrenia e TB), depressão, TEPP, transtornos de ansiedade, retardo mental e epilepsia. Em todos os países o tratamento a estes pacientes se mostrou prejudicado. O Prof. Arboleda-Flórez relaciona o comprometimento do tratamento e assistência psiquiátrica com o fechamento de leitos em hospitais psiquiátricos em países ocidentais, por força do processo de desinstitucionalização, aumentando a demanda por serviços psiquiátricos forenses e o aumento do número de doentes mentais em prisões (CRESPO, 2006, p. 17 – 19).
O processo de desospitalização ou desmonte da rede hospitalar expôs de maneira errônea o caráter reclusivo do manicômio, função esta estabelecida em Lei aos que cumprem medida de segurança, comparando com a rede hospitalar, com função reabilitadora e reintegradora. A desinstitucionalização, ou melhor, a desassistência aos usuários dos serviços hospitalares é comparável à indiferença dos gestores aos manicômios judiciários. A desassistência de um é comparável a inoperância do outro.
A desinstitucionalização acontece sem dados epidemiológicos confiáveis, principalmente quanto à morbidez psiquiátrica do sistema prisional. Quantos são? Quantos necessitam de tratamento hospitalar? Quantos apresentam risco maior de periculosidade por desassistência psiquiátrica?

REFERÊNCIAS


CRESPO, de Sousa. Prisão de doentes mentais é desafio à psiquiatria e à lei. Revista Psiquiatria Hospitalar, ano 3, n. 3, out.2006, p. 16-17.

DANTAS JR. O Manicômio Judiciário e o conflito de identidade da Psiquiatria. Revista ABP_APAL, v. 9, n.3, 1987, p. 103-111.

FOUQUET, Pierre; PACHECO e SILVA. Psiquiatria Clínica e Forense. 2.ed. São Paulo: Renascença, 1951.

GARCIA, Alves. Psicopatologia Forense. 3.ed. Rio de Janeiro: Forense, 1979.

GATTAZ, Wagner. Violência e doença mental: fato ou ficção. Revista Brasileira de Psiquiatria. São Paulo, dez.1999, v. 21.

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HAMILTON RAPOSO DE MIRANDA FILHO – hamiltonraposo@gmail.com
PROF. DO CURSO DE MEDICINA DO UNICEUMA
MÉDICO DO HOSPITAL NINA RODRIGUES –SECRETÁRIA DE SAÚDE DO MARANHÃO
MÉDICO DA CLÍNICA LA RAVARDIÈRE