Hamilton Raposo de Miranda Filho

2011-03-06T13:21:00.000-08:00

CRIME E DOENÇA MENTAL: UM NEXO DE CAUSALIDADE

INTRODUÇÃO:

Tem-se observado uma banalização da violência principalmente nas grandes cidades. Os indicadores de criminalidade alcançaram níveis alarmantes, demonstrando o clima de insegurança em que vivem os moradores dessas cidades. A onda de assassinatos em nosso país e em particular nos grandes centros urbanos compara-se somente com países em guerra. Os crimes contra a vida ganham destaque nas primeiras páginas e nos horários nobre dos principais órgãos da imprensa e quanto mais cruel for o crime, mais destaque e importância terão na imprensa sensacionalista.

Os crimes cometidos com requintes de crueldade, sempre ganham pelo seu caráter absurdo, violento e às vezes sem nenhuma explicação que justifique a ação ou ato, uma dúvida sobre a sanidade mental do agente agressor, sugerindo ou supondo-se uma possível doença mental como causa ou fator determinante para os atos mais terríveis e temíveis da violência humana. Diversas questões a respeito vêm sendo discutida ao longo dos anos, tais como: as hipóteses biológica, psicológica, sociológica, antropológica, política e cultural. Parece que nenhuma satisfaz ou explique plenamente a origem do ato condenável.

O crime, apesar da sua multicausalidade, necessita e depende do fenômeno violência, não existe crime sem violência. A Organização Mundial da Saúde define a violência como: o uso intencional de força ou poder físico, sendo somente uma intimidação ou ato efetivo contra si próprio, outra pessoa, ou contra um grupo ou comunidade, que resulte em / ou tenha uma alta probabilidade de danos, mortes, prejuízos psicológicos, que impeça um desenvolvimento ou que este seja insatisfatório (www.wilkipedia.org).

A violência é uma forma de afirmação, de controle e de poder. Grande parte dos atos de violência, mais precisamente o homicídio, as pessoas que as cometem, agem por impulsos e são consideradas normais (STRÜBER, MONIKA E ROTH, 2006, p.40). Entretanto por razões subjetivas, num dado momento, que lhes parecem justificáveis, muitos tomam consciência da gravidade e da irreversibilidade do ato somente depois de cometê-lo (Abdala, 2006, p.40). Fica explícita a imprevisibilidade da violência, assim como características comuns do agente agressor: baixa tolerância a frustração, capacidade reduzida de compreensão e instantaneidade no ato.

As questões que dizem respeito à violência e criminalidade, principalmente o comportamento impulsivo, podem ser explicadas biologicamente através de alterações no sistema límbico e no córtex pré-frontal ou lesões cerebrais ainda em vida embrionária modificando circuitos das aminas biogênicas (STRÜBER, MONIKA E ROTHR, 2006, p.42). Outra questão é a influência social: a pobreza, desigualdade social e má distribuição de renda seriam fatores determinantes para o crime. Condições genéticas, genes envolvidos com MAO-A, causando uma redução de serotonina e alterações no córtex pré-frontal em indivíduos, apontam como causa do comportamento anti-social (ADRIAN RAINE, 2008).

O que levaria um homem considerado normal, sem antecedentes criminais a cometer um ato ilícito de considerada gravidade?

Francisco Ramos de Farias, psicanalista e professor da UFRJ, afirma que basta ser humano para ser potencialmente assassino (2007, p.24-29) Através dessa observação, pesquisadores chegaram a conclusão da multifatoriedade causal para o impulso à violência, não bastando somente as condições biológicas, mas também as condições sociais em que está inserido o agente agressor. Relacionou o autor, que os crimes de homicídio estão mais relacionados com a instabilidade sócio-familiar, enquanto a desvantagem econômica a todas as categorias de crimes. Questões sociais não podem isoladamente serem causa de crime, a indicação simplesmente da miséria como causa da violência, minimiza todas as outras questões envolvidas com a violência e criminalidade, parecendo haver uma exclusão das classes sociais mais beneficiadas para o crime. STÜBER, MONIKA e ROTH (2006, p.42), apontam níveis do hormônio masculino testosterona elevados, que ultrapassando a barreira hemato-encefálica se conecta a receptores no hipotálamo e amígdala desencadeando mecanismos competitivos relacionados com a agressividade, podendo deixar o sexo masculino mais susceptíveis a atos de violência.

A violência é multifacetada, não se restringe somente aos atos de grandes proporções, causando nas vítimas sérios danos físicos, psíquicos e sociais. Algumas vezes a violência se utiliza de subterfúgios, situações não explícitas, mas que causam danos significativos para o funcionamento psíquico e social da vítima inclui-se nesta parte da violência: o racismo, preconceito, ofensa, calúnia e difamação.

Outra visão sobre violência e criminalidade, é a participação de pessoas com transtornos mentais, insere-se neste contexto uma relação complexa de doentes e doenças a exposição à violência. Alguns indivíduos com esquizofrenia são mais prováveis de serem violentos do que a população geral, entretanto em relação a toda a violência social, a participação destes é muito pequena estatisticamente no mapa da criminalidade. E o principal fator motivador para os atos de violência nestes pacientes é o delírio, principalmente o delírio com conteúdo de controle ou paranóide. (TEIXEIRA, DALGALARRONDO, 2008, p.171-173).

A esquizofrenia apontada acima como doença com tendência a atos de violência é considerada um transtorno psicótico com graves perturbações no pensamento, na emoção e no comportamento. É uma doença multicausal, porém as hipóteses genéticas confirmam a idéia de que a esquizofrenia pode ser transmitida geneticamente, entretanto estas evidências não representam um fator determinante ou exclusivo na formação da doença esquizofrenia. Os fatores ambientais (fenotípicos) podem ser responsáveis por várias mudanças de comportamento, assim como o estresse psicológico, que através de mudanças no eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal, podem interagir com uma possível vulnerabilidade biológica e desencadear a doença. A hipótese genética se relaciona com um excesso de receptores supersensíveis a dopamina e não com o excesso de dopamina e esta evidência se deve a estudos em esquizofrênicos, onde os valores do principal metabólito da dopamina (ácido homovanílico) estão compatíveis com pessoas normais. Mostra-se aqui a complexidade da esquizofrenia. (DAVISON E NEALE, 2003 p.271-273).

MORANA, STONES E ABDALA-FILHO (2006, p. 74-79) descrevem o transtorno de personalidade como uma perturbação grave da constituição caracteriológica e das tendências comportamentais do indivíduo, havendo uma anomalia do desenvolvimento psíquico. Estes apresentam uma desarmonia da afetividade, do controle dos impulsos, das atitudes e das condutas, manifestando-se desarmonicamente no relacionamento interpessoal. Ficando sujeitos, principalmente aqueles com características anti-sociais, a toda espécie de crime.

FLÁVIO JOSEF E JORGE ADELINO (2003, p. 275-282), informam que a psicopatia, o transtorno de personalidade anti-social, como uma das principais causas no contexto da criminalidade violenta. Os autores identificaram também que o consumo de álcool e outras drogas (ilícitas) estão relacionados em situações de violência e homicídio. O álcool em torno de 50 a 64% dos casos e as drogas ilícitas (maconha e cocaína) em 37 a 59% dos crimes violentos em 24 cidades americanas.

ROBERTO MOSCATELLO (2001. p. 34-35), em trabalho sobre recidiva criminal em internos do Manicômio Franco da Rocha, explica a falta de estudo conclusivo sobre o assunto, mais demonstra que 41% dos internos cometeram somente 1 crime e 59% cometeram mais de 1 crime. Entre os internos que cometeram 1 crime a esquizofrenia com 43%, retardo mental 19% e transtornos de personalidades 17%, em menor número apareceram psicoses delirantes, epilepsia, dependência de drogas e demência. Entre estes, as tentativas e os homicídios consumados foram mais freqüentes. Em menos número e proporção mais homogênea, notaram a agressão, atentado ao pudor, estupro, furto e seqüestro. Na questão da recidiva criminal, o diagnóstico mais freqüente é a esquizofrenia com 55%, transtorno de personalidade 38%, retardo mental 16% e em menor número e de forma homogênea a dependência de drogas, alcoolismo, epilepsia e psicose confusional. Neste item os delitos mais cometidos foram o furto, roubo, homicídio e agressão; menos freqüente o porte de drogas, tentativa de homicídio, estupro e atentado ao pudor.

O crime é uma atividade antijurídica, portanto ilícita e culpável. Entretanto o doente mental, em particular o esquizofrênico, após ato ilícito e de fato for comprovada a existência da doença mental, pode ser considerado inimputável, pressupondo-se a não intenção de causar dano, inexistindo o sujeito da culpa. Devem-se considerar os limites de responsabilidade e de capacidade de entendimento e de autodeterminação no momento da ilicitude, somente assim as exigências legais para inimputabilidade, imputabilidade e semi-imputabilidade deverão ser cumpridas.

O exame de aferição da sanidade mental utiliza o conceito de periculosidade para aqueles casos em que o infrator, por conta da sua anormalidade psíquica, pode significar risco a sua convivência ou quando a situação ilícita apresente aspectos que fogem da compreensão habitual ou mobilizem fortes descargas emocionais (Aspectos controversos da periculosidade. Sidnei Celso Corrocine. Revista Psicologia Jurídica nºI Pág.61)

Para a existência do crime, necessariamente precisa-se da culpa, do sentido de culpabilidade, aspecto subjetivo do delito, elemento que concerne a intenção do fato e tem como características:
1- Aspecto intelectual: ter consciência do ato antijurídico:
2- Aspecto afetivo: quando o indivíduo tem vontade de dirigir suas ações com uma finalidade

De acordo com estas características, é necessário para a existência do crime, o pleno estado de sanidade mental e vontade em cometer o ato antijurídico, portanto intencionalidade (dolo) ou execução de um ato que poderia e deveria ser previsto e que, por falta de previsão do agente, produz um dano. Aquele que praticou a ação que resulta em dano deve suportar as conseqüências do seu procedimento, isto é, ter responsabilidade (COHEN, FERRAZ E SEGRE. 2006, p.60-70).

O doente mental quando pratica uma ilicitude, principalmente um ato de violência, falta-lhe consciência da ilicitude ou grave prejuízo na vontade. MIGUEL CHALUB (2007, p. 64-71) afirma que os doentes mentais, principalmente os esquizofrênicos, os portadores de transtorno bipolar, retardo mental grave e os dementes, estes quando cometem crime, podem, em decorrências de graves prejuízos em diversas funções mentais, não entender o que está cometendo ou não ter controle sobre as suas atitudes.

Pretendemos demonstrar neste trabalho, a relação da doença mental com a criminalidade, em particular, identificar um nexo de causalidade entre a infração e a hipótese diagnóstica identificada.

METODOLOGIA:
O trabalho foi conduzido após ampla revisão da literatura especializada. Trata-se de um estudo retrospectivo compreendendo o período de janeiro de 2007 a maio de 2009, do qual participaram 67 pessoas acusadas de ilícitos e com suspeita de perturbação na sua saúde mental. Foram encaminhados pelo Poder Judiciário do Maranhão para o Hospital Nina Rodrigues e diretamente para este facultativo, a fim de ser aferido o grau de responsabilidade, capacidade de discernimento e de determinação durante a prática delituosa e o estado mental atual.

O estudo procura revelar a prevalência de determinadas condutas ilícitas e o perfil diagnóstico dos acusados definidos pelos critérios diagnósticos da CID-10 e a possibilidade de um nexo de causalidade entre a ação e o diagnóstico sugerido.

Os participantes (periciados) foram submetidos a avaliação clínica (anamnese completa e história criminal) com conclusão diagnóstica e médico-legal. Alguns também foram submetidos a escala de avaliação para diagnóstico de psicopatia (PCR-L).

DISCUSSÃO:
De acordo com os achados na literatura pesquisada não há evidência de maior prevalência da esquizofrenia em crimes de violência contra pessoas quando comparados com a população de pessoas normais ou portadora de outros diagnósticos psiquiátricos. O trabalho apresentado: “Crime e doença mental: um nexo de causalidade” apresentou através da entrevista, exame mental, formulação de diagnóstico através da CID-10 e em alguns, aplicação da escala PCR-L, em 67 pessoas do sexo masculino, todas acusadas de ilícitos de violência contra pessoas, o seguinte resultado:

1-Homicídio:
1.1-Total de periciados: 14 pessoas
1.2- sem diagnóstico psiquiátrico: 4 pessoas = 28,5%.
1.3- envolvimento com consumo de múltiplas drogas: 3 pessoas = 21.4%.
1.4- diagnóstico de esquizofrenia tipo paranóide: 2 pessoas = 14,2%
1.5- transtorno de personalidade tipo anti-social: 2 pessoas = 14,2%
1.6- transtorno de personalidade tipo bordeline: 2 pessoas = 14,2%
1.7- outros diagnósticos psiquiátricos: 3 pessoas = 21,4%

Interpretação: O resultado apresentado não difere da maioria dos achados da literatura, observa-se uma prevalência maior para os crimes de homicídios em pessoas consideradas normais (28,5%) em comparação com a esquizofrenia (14,2%). É considerado o tipo paranóide como de maior relevância neste tipo de ilícito. Outras enfermidades psiquiátricas como consumo múltiplas drogas tiveram prevalência maior que a esquizofrenia (21,4%), assim como os transtornos de personalidade (anti-social e bordeline) valores iguais a da esquizofrenia (14,2% cada transtorno). Apesar da existência de risco, a esquizofrenia não tem indicadores de risco maiores que as pessoas sem diagnóstico psiquiátrico para a pratica de homicídio. O resultado encontrado é relevante e talvez possa em exames periciais ser considerado um nexo de causalidade. Outro fator considerado é a relação exagerada entre homicídio e consumo de múltiplas drogas, neste diagnóstico não foi considerado o viés do comércio ilegal, consideramos apenas a ação final do acusado.

2-Agressão:
2.1- Total de periciados: 17 pessoas
2.2- envolvimento com consumo de múltiplas drogas: 6 pessoas = 35,2%
2.3- transtorno de personalidade tipo anti-social: 4 pessoas = 23,5%
2.4- esquizofrenia tipo paranóide: 2 pessoas = 11%
2.5- transtorno de personalidade paranóide: 1 = 5,8%
2.6- transtorno de personalidade bordeline: 1= 5,8%
2.7- outros diagnósticos psiquiátricos: 3 = 17,6%

Interpretação: Observa-se uma prevalência significativa entre os examinados para aqueles envolvidos no consumo de múltiplas drogas (35,2%), isto demonstra a questão da violência urbana, alto consumo de drogas e comércio ilegal de drogas em nosso estado, resultado de falta de políticas públicas para tratamento dos dependentes químicos, falta de políticas na área preventiva e falta de medidas eficazes para controle do comércio ilegal. Outro dado é a presença do transtorno de personalidade anti-social (23,5%), demonstrando o grande espectro de atuação deste transtorno. A presença da esquizofrenia paranóide (11%) correspondendo a 2 pessoas com acusação de agressão, equipara-se aos valores encontrados no item homicídio, portanto com taxas inferiores a outros diagnósticos psiquiátricos.

3-Furto:
3.1- Total de periciados: 7
3.2- transtorno de personalidade tipo anti-social: 2 = 28,5%
3.3- retardo mental leve: 3 = 42%
3.4- esquizofrenia residual: 1 = 14,2%
3.5- transtorno afetivo bipolar em remissão: 1 = 14,2%

Interpretação: Neste tipo de ação ilícita, o transtorno de personalidade tipo anti-social, que possui um espectro de atuação amplo em termos de atuação criminal, é um achado significativo neste tipo de ilícito (28,5%), entretanto a predominância de retardo mental leve é extremamente relevante (42%), fato explicado pela dificuldade de entendimento e pelo comportamento impulsivo do agente. As manifestações comportamentais no retardo mental podem adquirir um viés anti-social explicado pela influenciabilidade e sugestibilidade adquirida em convívio social. Os dados percentuais (14,2%) encontrados neste ilícito para a esquizofrenia se compara com o transtorno bipolar em remissão, com índices inferiores das outras enfermidades encontradas entre os pesquisados, com pouca possibilidade de nexo de causalidade para a esquizofrenia. Considera-se de maior relevância o retardo mental leve e o transtorno de personalidade anti-social.

4-Roubo:
4.1- Total de periciados: 13
4.2- transtorno de personalidade anti-social: 5 = 38,4%
4.3- retardo mental leve: 3 = 23%
4.4- envolvimento com consumo de múltiplas drogas: 4 = 30,7%
4.5- esquizofrenia paranóide: 1 = 7,6%

Interpretação: Persiste o transtorno de personalidade anti-social através do amplo espectro de atuação na área criminal como o de maior prevalência nesta categoria de ilícitos (38,4%). O consumo de múltiplas drogas com 30,7% e o retardo mental leve com 23% são achados relevantes. A esquizofrenia com 7,6% dos pesquisados, constitui dentro das enfermidades encontradas neste ilícito a de menor prevalência e com pouca possibilidade de nexo de causalidade.

5- Estupro:
5.1- Total de periciados:
5.2- envolvimento com consumo de múltiplas drogas: 3 = 37,5%
5.3- transtorno de personalidade anti-social: 2 = 25%
5.4- esquizofrenia tipo paranóide: 1 = 12,5%
5.5- retardo mental leve: 1 = 12,5%

Interpretação: Neste tipo de crime o consumo de múltiplas drogas com 37,5% e o transtorno de personalidade anti-social são considerados os de maiores prevalência e de relevância. A esquizofrenia e o retardo mental com 12,5% de prevalência tem significado menor nesta pratica de crime.

6- Atentado violento ao pudor:
6.1- Total de periciados: 4
6.2- sem diagnóstico psiquiátrico: 2 = 50%
6.3- retardo mental leve: 2 = 50%

Interpretação: A prevalência de pessoas sem diagnóstico psiquiátrico neste tipo de ilícito é comparável na pesquisa aos portadores de pessoas com retardo mental leve. A probabilidade de cometimento do ilícito por retardados pode ser explicada pela insuficiência na capacidade de julgamento e pela inserção social dos acometidos por este tipo de transtorno.

7- Tráfico de entorpecentes:
7.1- Total de periciados: 4
7.2- envolvimento com o consumo de múltiplas drogas: 3 = 75%
7.3- sem diagnóstico psiquiátrico: 1 = 25%

Interpretação: Neste tipo de crime os envolvidos com o consumo de drogas com 75% dos casos, estão em situação de maior vulnerabilidade e de disposição para o comércio ilegal de drogas, explicando assim esta prevalência, muito mais de necessidade do que predisposição criminológica.

CONCLUSÃO: A maioria dos estudos epidemiológicos que tratam da relação da doença mental com o crime, principalmente o crime com violência física, tanto nos EUA como na Europa, relatado na introdução, consideram baixos indicadores de violência entre os portadores de transtornos mentais, apontando, entretanto a esquizofrenia, o abuso de substância e o transtorno de personalidade, como de maiores tendências para os ilícitos de violência. Outra informação da literatura, é que nos países com altos indicadores de violência social, pode haver aumento de violência entre os portadores de transtornos mentais. O transtorno de personalidade tipo anti-social possui um amplo espectro de atuação criminológica e pode está presente com dados significativos em todos os tipos de crimes, fato observado com dados significativos em todos os ilícitos pesquisados. A esquizofrenia tipo paranóide tem incidência a ser considerada nos crimes de homicídios, talvez em função da atividade delirante-alucinatório do esquizofrênico, ou pela falta de adesão ao tratamento indicado ou pela falta deste. O usuário de múltiplas drogas tem valores considerados importantes nos crimes de homicídios, agressão, roubo, estupro e tráfico de entorpecentes, comparando-se com o transtorno de personalidade anti-social no campo de atuação delituosa. Neste tipo de transtorno, o consumo de múltiplas drogas, pode coexistir em comorbidade com o transtorno de personalidade anti-social, aumentando o risco de probabilidade à violência, viés que pode ter acontecido com os achados da pesquisa. O retardo mental leve de inclusão social fácil, mas extremamente influenciável, com pouca capacidade de discernimento e com disposição de demonstrar eficiência, tem taxas significativas nos crimes de furto, roubo e atentado violento ao pudor, igualando-se em probabilidade menor com a esquizofrenia nos crimes de estupro. Outros diagnósticos psiquiátricos (epilepsia, transtorno de personalidade tipo borline) tiveram taxas significativas nos crimes de homicídio e agressão; o transtorno bipolar foi encontrado prevalência igual a esquizofrenia no crime de furto

REFERÊNCIAS

COHEN, FERRAZ E SERPE. Saúde Mental e Justiça. Ed: USP, 2006.

CHALUB, MIGUEL FILHO. Revista Psicologia Jurídica. Ed: Escala. Ano I ,nº 5, 2007,

DAVISON E NEALE. Psicologia do Comportamento Especial. 8ª Ed. Ed: LTC. RJ, 2003.

CORROCINE, SIDNEI CELSO. Aspectos controversos da periculosidade. Revista Psicologia Jurídica. Ed. Escala. Ano I, nº 5 , 2007

FARIAS, FRANCISCO RAMOS Revista Psique. Ed. Escala, ano II, nº 13, 2007, SP.

FLÁVIO JOSEF E JORGE ADELINO. Homicídio: aspectos epidemiológicos, fenomenológicos e vitimológicos. Jornal Brasileiro de Psiquiatria. Vol. 52, jul/ago. 2003,

MORANA, STONES E ABDALA-FILHO. Transtornos de personalidades, psicopatia e serial killer. Revista Brasileira de Psiquiatria – Suplemento Psiquiatria Forense: Vol.28, out. 2006.

MOSCATELLO, ROBERTO. Recidiva criminal em 100 internos do manicômio Judiciário Franco da Rocha. Revista Brasileira de Psiquiatria. . Vol 23, nº1, mar 2001

RAINE, ADRIAN. O crime biológico: implicações para a sociedade e para o sistema de justiça criminal. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul. Vol. 30. Nº 1., 2008

STRÜBER, MONIKA E ROTH. Revista Viver: Mente e Cérebro. Ed. Duetto. Ano XIV, nº 166, nov-2006.

TEIXEIRA, DALGALARRONDO. Bases Psicopatológica do Crime Violento. Jornal Brasileiro de Psiquiatria. Vol 57, nº 3 – 2008

(www.wilkipedia.org/OMS/violencia

TRABALHO DO CURSO DE ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA

2010-03-07T02:41:00.000-08:00

FACINTER
ENSINO A DISTÂNCIA – POLO SÃO LUIS DO MARANHÃO
CURSO: GESTÃO PÚBLICA
ATIVIDADE SUPERVISIONADA EM GESTÃO PÚBLICA
ALUNOS: HAMILTON RAPOSO DE MIRANDA FILHO E SAMIR MATHIAS DE MIRANDA.

1-Problemas sociais identificados pela equipe na cidade de São Luis do Maranhão:
1.1- Crescimento do número de menores em semáforos
1.2- Aumento do consumo de drogas lícitas e ilícitas na cidade de São Luis por jovens
1.3- Crescimento da criminalidade e violência na cidade de São Luis
1.4- Educação pública de pouca qualidade
1.5- Ocupação irregular do solo urbano

2- Aplicação da Ferramenta Matriz de urgência e importância:
2.1- Crescimento do número de menores em semáforos: 3x2(6) + 3 = 9
2.2- Aumento do consumo de drogas: 5x2(10) + 5 = 15
2.3- Crescimento da criminalidade: 5x2(10) + 4 = 14
2.4- Educação pública de baixa qualidade: 4x2(8) + 4 = 12
2.5- Ocupação irregular do solo urbano: 3x2(6) + 4 = 10.

3- Matriz de Decisão: Aumento do consumo de drogas lícitas e ilícitas entre jovens.

4- Principais causas encontradas pela equipe para o aumento do consumo de drogas lícitas e ilícitas entre os jovens:
4.1- Educação pública de baixa qualidade e falta de qualificação às pessoas envolvidas com jovens
4.2- Falta de centro de atendimento especializado para tratamento dos usuários de drogas.
4.3- Falta de repreensão ao tráfico de drogas ilícitas e ao controle de venda e distribuição de drogas lícitas.
4.4- Problemática sócio-familiar (desemprego, alcoolismo dos pais, perda de vínculos afetivos, evasão escolar, etc.).

5- Identificação de 3 causas principais encontradas pela equipe dentre as causas sugeridas:
5.1- Falta de centro de atendimento especializado
5.2- Educação pública de baixa qualidade tanto aos jovens como às pessoas envolvidas com os jovens
5.3- Falta de repreensão ao tráfico e controle de vendas às drogas lícitas.

6- Projeto de atividades visando minimizar as causas principais para a Matriz de Decisão:
6.1- Qualificação dos educadores da rede pública de São Luis sobre prevenção e intervenção primária
6.2- Desenvolver ciclo de palestras esclarecedoras nas escolas da rede pública de São Luis para pais e responsáveis
6.3- Disponibilizar dentro da rede pública de saúde (atenção primária) de programas que reabilite o jovem usuário de drogas (intervenção secundária)
6.4- Criar “Centro de Recuperação” de dependentes químicos para menores nos principais núcleos habitacionais da cidade: cidade operária, maiobão, anjo da guarda e centro (intervenção terciária).
6.5- Repreender de forma enérgica o tráfico de drogas, punir exemplarmente aqueles que comercializam bebidas alcoólicas e cigarros para jovens e proibir a permanência de menores depois das 22 horas em lugares públicos.

7- Análise de interesses:
7.1- Agentes contrários:
- Propaganda liberada de bebidas alcoólicas em hora livre na televisão
- Liberalidade no comportamento social do jovem
- Pouca informação técnica ou informação desconectada com a realidade
- Pouco investimento público para a área
- Pouco interesse dos governantes para implantação de programas que vise a prevenção e tratamento dos usuários de drogas
- Pouca qualificação técnica do pessoal envolvido na prevenção e tratamento aos usuários e dependentes de drogas.

7.2- Agentes facilitadores ou favoráveis:
- Grande interesse social pelo tema.
- Envolvimento de diversas camadas da sociedade com o tema
- Grande relacionamento do consumo de drogas com outros problemas sociais

8- Programa de governo sobre o tema: Aumento do consumo de drogas lícitas e ilícitas entre jovens.
8.1- Disponibilizar recursos através da Lei Orçamentária Anual (LOA) para construção de centro de atenção ao usuário de drogas nos principais núcleos residenciais da ilha de São Luis (Centro de Atenção AD – CAPS AD), cada núcleo dispondo de 60 vagas, funcionando em regime de semi-internação. Adaptação de uma enfermaria de curta e média permanência no Hospital Geral para receber usuários que necessite de internação e de cuidados mais intensivos. Treinamento de equipes multiprofissionais (médicos, enfermeiros, terapeutas ocupacionais, psicólogos, assistentes sociais, auxiliares de enfermagens, atendentes de serviços gerais, seguranças e pessoal administrativos) para atuarem nos centros de atendimento. Reaparelhamento da Polícia Militar, criando uma companhia especializada para reprimir o tráfico e prevenir o consumo de drogas entre os jovens.

8.2- Disponibilizar no currículo educacional das escolas públicas, material educativo visando proteger os jovens sobre os malefícios do consumo de drogas, através de aulas expositivas, oficinas, atividades culturais como peças de teatro, trabalho de pesquisa, filmes, debates, envolvimento do estudante com os problemas do bairro, da cidade, do estado e do país, transformando-o em agente de informação na sua casa e no seu bairro.
8.3- Disponibilizar recursos através da LOA para treinamento e capacitação de professores e funcionários das escolas rede pública de São Luis, visando a prevenção primária ao uso de drogas.

OBJETIVOS:
Ø Motivar o servidor e aperfeiçoar sua preparação para o exercício de sua cidadania e desempenho de seu papel, enquanto agente transformador da gestão pública;
Ø Reafirmar a vocação da SGA como gestor sistêmico de Recursos Humanos, no âmbito da Administração Direta, Autárquica e Fundacional;
Ø Promover a valorização do servidor público, buscando a excelência humana.

DESENVOLVIMENTO E METODOLOGIA:

Realização de cursos de capacitação e atualização voltados para a gestão pública, gestão de pessoas e gestão em saúde descentralizada;

DATAS e DETALHAMENTO DA CARGA HORARIA DOS CURSOS:

8 a 12 de março de 2010 – Curso de capacitação em gestão publica.
Carga horária – 40 horas.
5 a 9 de abril de 2010 – Curso de capacitação em gestão de pessoas.
Carga horária – 40 horas.
3 a 7 de maio de 2010 – Curso de capacitação em saúde descentralizada.
Carga horária – 40 horas.

2 a 6 de agosto de 2010 – Curso de atualização em gestão publica.
Carga horária – 40 horas.
13 a 17 de setembro de 2010 – Curso de atualização em gestão de pessoas.
Carga horária – 40 horas.
4 a 8 de outubro de 2010 – Curso de atualização em saúde descentralizada.
Carga horária – 40 horas.

RESPONSABILIDADE PEDAGOGICA DO CURSO:

Curso de capacitação e atualização em gestão publica e de pessoas será ministrado pela Escola de Governo do Estado do Maranhão – EGEMA.
Curso de capacitação e atualização em gestão em saúde descentralizada será ministrado pela Escola Técnica do SUS/MA – ETSUS/MA.

LOCAL:

Os cursos serão realizados no auditório Babaçu, Hotel Holliday Inn, localizado na Av. Marechal Castelo Branco, bairro do São Francisco.

RECURSOS:

Recurso material: Apostila pedagógica, pasta de plástico PVC, lápis, canetas nas cores azul e vermelho, textos pedagógicos apresentados pelo palestrante, data show e notebook para a apresentação dos Slides.

Recursos financeiros: Advindos de programação orçamentária do Plano Plurianual do Governo para capacitação e avaliação dos servidores

AVALIAÇÃO:

A avaliação será realizada na forma de questionário elaborado pela equipe de técnicos dos respectivos órgãos promotores do evento, contendo 5 perguntas subjetivas e 5 objetivas, sobre o conteúdo ministrado e perspectiva futura de aplicação do conteúdo em seu local de trabalho.

TRABALHO PUBLICADO

2009-12-22T13:07:00.000-08:00

Estou com trabalho publicado sobre reforma psiquiátrica e manicômio na revista eletrônica: www.polbr.med.br

ENTREVISTA NA MIRANTE

2009-11-02T14:23:00.000-08:00

Está disponível no portal imirante.com entrevista deste psiquiatra sobre o consumo de crack e as políticas públicas voltadas para prevenção e tratamento dos usuários.

PARTICIPAÇÃO NO II SEMINÁRIO DE AÇÕES ANTIDROGAS DE PINDARÉ

2009-09-21T14:42:00.000-07:00

Estivemos no dia 18 de setembro participando do II Semináriando Antidrogas de Pindaré, onde ministramos conferência Impacto biopsicossocial das drogas. O resultado foi muito bom e contou com a participação da sociedade de Pindaré.

ESCOLA DA MAGISTRATURA

2009-09-03T15:33:00.000-07:00

Informo aos amigos, que no último dia 02 de setembro estivemos na Escola da Magistratura ministrando aula sobre Laudo Psiquiátrico, fato que nos honrou profundamente.

MÓDULO SAÚDE MENTAL E COMPORTAMENTO HUMANO - UNICEUMA 2 SEMESTRE - MEDICINA PBL

2009-08-02T15:56:00.000-07:00

CENTRO UNIVERSITÁRIO DO MARANHÃO
COORDENAÇÃO DO CURSO DE MEDICINA
MÓDULO: SAÚDE MENTAL E COMPORTAMENTO HUMANO
PROBLEMA I – ESTADO DE AGITAÇÃO

Apresentação: paciente do sexo masculino, 31 anos, que foi internado pelo serviço de Emergência do Hospital Nina Rodrigues por encontrar-se ansioso, com delírios polimorfos e mal-sistematizados, tendo como diagnóstico “episódio psicótico”.
História clínica:
1-Antecedentes pessoais: gravidez, parto e desenvolvimento neuropsicomotor normais; estudos de nível técnico; sem costumes socialmente condenáveis. Personalidade prévia: alegre, sociável; há três anos, depois de um fracasso sentimental (traição), esteve várias semanas triste e decaído, não foi tratado, melhorando espontaneamente.
2-Antecedentes familiares: Pais e irmão de 24 anos saudáveis, tia materna falecida por enforcamento há 35 anos, sem outros antecedentes de interesse.
Doença atual: Dez dias antes da internação começou a apresentar euforia chamativa e condutas não usuais, tais como: colocar música em alto volume e risos imotivados. O paciente carece de consciência da doença. O quadro coincidiu com início de uma nova relação afetiva. A sintomatologia foi piorando. Houve diminuição notável do sono, chegando à insônia total. A sua conduta era cada vez mais estranha.
Exame psicopatológico na internação: eufórico e inquieto, hiperativo, sem noção da doença, fuga de idéias, difusão do pensamento, alucinações, idéias delirantes de grandeza, conduta extravagante, irritabilidade ocasional e insônia total há 4 dias.
Exames complementares: Hemograma e bioquímica normais. Clearance de creatinina normal. Hormônios tireoidianos normais. ECG: normal. Rx do tórax: normal. TC de crânio: normal. Determinação de tóxicos negativa.

OBJETIVOS:
1-Estudar transtornos do humor
CONFERÊNCIA 1: Apresentação e discussão do módulo
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COORDENAÇÃO DO CURSO DE MEDICINA
MÓDULO: SAÚDE MENTAL E COMPORTAMENTO HUMANO
PROBLEMA II – A ANGÚSTIA HUMANA

IDENTIFICAÇÃO: paciente do sexo feminino, 16 anos, é atendida eletivamente por psiquiatra atendendo solicitação dos pais.
MOTIVO DA CONSULTA: Medo, nervosismo, perda do controle, queda no rendimento escolar, faltas escolares, isolamento, repetição de vários atos e intolerância quando impedida de realizar as repetições.
EXAME CLÍNICO: Segundo informação da genitora, a paciente há algum tempo, não sabendo precisar, começou a ter medo de ficar sozinha, de escuridão, elevador e de viajar. Refere a mãe, que tudo foi lento e quase que imperceptível. A princípio consideravam coisa normal e iniciaram tratamento alternativo com florais de Bach e posteriormente recorreram a tratamento religioso. O agravamento da sintomatologia fez com que a paciente faltasse com freqüência às suas atividades escolares e tendo como conseqüência o baixo rendimento escolar. Sem nenhum acompanhamento especializado a paciente adquiriu hábito de repetir diversos atos da sua vida, como vestir e tirar suas vestes sucessivas vezes, sair sempre pelo mesmo lugar, repetindo o gesto a exaustão ou ser chamada a atenção por familiares. A paciente vivenciando intenso nervosismo e incapacitada plenamente para suas atividades, recolhia-se ao isolamento do seu quarto. Aconselhada por uma vizinha, a genitora com muita relutância procurou ajuda médica.

OBJETIVOS:
1-Estudar transtornos de ansiedade

CONFERÊNCIA 2: Transtorno bipolar: clínica e tratamento

CONFERÊNCIA 3: Estabilizadores do humor

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COORDENAÇÃO DO CURSO DE MEDICINA
MÒDULO: SAÚDE MENTAL E COMPORTAMENTO HUMANO
PROBLEMA III – NO LIMITE

Diversos casos parecem perambular pela escuridão da psiquiatria. Como diagnosticar e tratar aquela pessoa tão inteligente e tão próxima e que não apresentam delírios, alucinações ou outro sintoma psicótico?
Charles tem 26 anos, pouca idade e muita história. Nasceu de parto normal e desenvolveu-se sem nenhuma anormalidade. O início da vida escolar não foi fácil, com um temperamento briguento e desafiador, era motivo de preocupação e outras vezes de orgulho. Inteligente, sempre tinha uma resposta para a professora. Com os colegas quase não tinha paciência, freqüentemente agredia-os. Freqüentou 4 escolas somente no ciclo fundamental. A sagacidade, o jeito desinibido e uma tendência peculiar para negócios orgulhavam seus pais e preocupavam devidas algumas tendências não muito corretas naquele garoto de 12 anos. Matriculado no ensino médio, mostrou grande interesse por automóveis e logo começou a dirigir obrigando o seu pai a dá o seu carro para passeios e aventuras. A iniciação precoce no consumo de bebidas veio junto com a iniciação sexual, com uma colega de sala, após uma festa particular na casa de um amigo, depois de embriagar a namorada. Apaixonada e seduzida em sonhos consumistas não reclamou ou contou aos seus pais o ocorrido. Sempre fantasioso com uma conversa sedutora e uma beleza tímida, logo conseguiu ludibriar funcionários da escola, conseguindo com método escuso as provas bimestrais, despertando orgulho em seus pais pelas notas fraudadas conquistadas. Meses depois, descoberto o plano escolar, mais uma vez teve que procurar outra escola, dessa vez uma escola fora do seu padrão social. Aos 19 anos sem conseguir terminar o ensino médio, seu pai imitando o gesto do filho, comprou um diploma em uma pequena escola da periferia da cidade. Proibido de uma série de coisas, sem escrúpulo, ressentimento ou arrependimento, subtraiu da namorada o seu cartão de crédito e o talonário de cheques gastando em bares e boates da cidade. Aos 26 anos, Charles está no limite.
Mariana tem 24 anos e não consegue ser feliz. Estudante do curso de direito de uma universidade pública, marcou sua vida estudantil pelo brilhantismo. Nasceu de parto normal no interior, teve um desenvolvimento neuropsicomotor normal e não refere nenhuma enfermidade digna de nota. Teve uma infância saudável, aqueles medos e insegurança não representam nenhum significado, assim pensava. Estudou em conceituada escola particular da cidade e seu desempenho sempre foi brilhante. Disciplinada, não conseguia assimilar nenhuma nota inferior àquela que planejava. Aos 14 anos começou a namorar um colega de escola, insegura e muita ciumenta, não permitia que o namorado conversasse com ninguém e quando o namoro acabou, desesperada cortou o pulso tendo que ser atendida em caráter de urgência. Achando-se incompreendida e infeliz, teve dificuldade em se relacionar novamente, porém o dilema com o novo namorado foi o mesmo. Sufocada e sentindo muita angústia, não consegue suportar qualquer tipo de frustração e as tentativas de suicídio ficaram e são freqüentes, a cada situação desconfortável e mal resolvida. Mariana vive no limite.
Clóvis tem 38 anos e está em seu terceiro casamento. Ciumento, às vezes agressivo, nunca deixa sua esposa sair de casa, desconfiado, quase não tem amigos. No Trabalho implica com colegas, acha-se injustiçado e incompreendido. A vida conjugal é um tormento, desconfia da fidelidade da esposa e do comportamento do vizinho. No trabalho exerce com competência o cargo de direção de uma multinacional, sem, entretanto criar um sistema de vigilância, desconfia que todos os empregados da empresa não são de confiança e evita qualquer contato mais íntimo com os mesmos. A sua desconfiança está no limite.
OBJETIVOS:
1-Estudar transtorno de personalidade

CONFERÊNCIA 4: Ansiolíticos
CONFERÊNCIA 5: Antidepressivos

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MÓDULO: SAÚDE MENTAL E COMPORTAMENTO HUMANO
PROBLEMA IV – NADA SERÁ COMO ANTES

Daniel tem 23 anos, concluiu o ensino médio e teve que parar a sua preparação para o vestibular de medicina devido alguns problemas “psicológicos”. Nasceu de parto tipo cesárea, pré-natal realizado, gestação sem anormalidades. Desenvolvimento neuropsicomotor sem alteração, apesar de ter sido uma criança tímida e insegura em relação a sua permanência na escola ainda no ensino fundamental. Aos 14 anos era exemplo de filho, estudioso, obediente e quase não saia de casa, tinha poucos amigos e grande dificuldade em se relacionar com o sexo oposto. Sua adolescência foi difícil, os pais começaram a se preocupar com o filho após seu interesse exagerado pela internet, principalmente em páginas sobre satanismo, vampirismo e sexo. Por diversas vezes foi visto masturbando-se em qualquer ambiente do domicílio, bulinava sua irmã de 10 anos e forçava sua genitora a pegar em seus órgãos genitais. Levado ao médico da família, o facultativo apesar de comprovar o comportamento anormal, não encontrou na sua conversa nenhuma alteração significativa, sugerindo acompanhamento psicológico, fato providenciado imediatamente. Aos 17 anos, sempre vestido com roupa preta, pouco afeito a banho ou outro cuidado higiênico, preocupava os familiares que observavam o pouco resultado no tratamento psicológico. Já não solicitava sexualmente a sua mãe, porém o seu modo de caminhar, sempre dando pulos, a forma de como falava, repetindo sons e palavras quando conversava com alguém, instigava a todos sobre a possibilidade de um transtorno mental. No último mês, chamou a família para uma reunião e comunicou a todos, que recebeu uma mensagem de “lucifer”, indicando-o como seu agente na terra e que sua grande missão seria punir todos que praticavam relações sexuais, proibindo os pais dessa pratica e caso não o obedecesse, mataria os dois. Imediatamente procuraram um serviço de emergência psiquiátrica, duvidavam da sanidade mental do filho e antes que o serviço psiquiátrico chegasse, Daniel cortou seu próprio pênis e entregou de presente a sua mãe.
OBJETIVOS:
1-Estudar esquizofrenia
CONFERÊNCIA 5- Tratamento da esquizofrenia
CONFERÊNCIA 6- Eletroconvulsoterapia
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MÓDULO: SAÚDE MENTAL E COMPORTAMENTO HUMANO
PROBLEMA V – PLANTÃO MÉDICO

Urgência do Hospital Nina Rodrigues, plantão médico de 6ª feira:
1º Caso: Paciente do sexo masculino admitido pela primeira vez às 22 horas, 26 anos, apresenta história de há mais ou menos cinco dias, após grave desentendimento familiar, quadro caracterizado por agitação psicomotora, agressividade, logorréia, discurso desarticulado, delírios polimorfos e mal sistematizados, insônia, aumento da libido e desorientação. Nega uso de álcool ou de drogas ilícitas. Não há relato de doença mental na família. Submetido a tratamento farmacológico por via intramuscular, paciente apresentou melhora com oito dias, recebeu alta e recomendação de tratamento domiciliar.
2º Caso: Paciente do sexo masculino admitido às 23 horas procedente do Hospital Geral, 66 anos, com história clínica de prostectomia há mais ou menos dez dias, ficando agitado, confuso, desorientado, conversação ilógica, alucinações visuais, idéias deliróides e prejuízo da memória. Nega uso de drogas e de bebidas alcoólicas. Foi submetido a tratamento farmacológico e com 15 dias de internação apresentou melhora e foi encaminhado para o Hospital Geral.

OBJETIVOS:
1-Estudar transtornos psicóticos agudos e transitórios
2-Estudar transtornos psicóticos orgânicos

CONFERÊNCIA 7- Urgência e emergência em psiquiatria

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MÓDULO: SAÚDE MENTAL E COMPORTAMENTO HUMANO
PROBLEMA VI – O FIM

Vinicius tem 25 anos, estuda publicidade e há mais ou menos dois anos enfrenta sérios problemas. Filho de advogado e de mãe médica, sempre teve todo o conforto da classe média. Estudou em escola particular e com bom conceito na cidade, tendo em sua vida escolar desempenho satisfatório. Foi aprovado no primeiro vestibular e logo se destacou como aluno ideativo e brilhante. Baladeiro de plantão, sempre estava nos bares da litorânea e da lagoa. Boate: não perdia uma balada dançante. Todo prazer tem um preço, às vezes alto demais e como não existe balada sem álcool ou drogas, o resultado era previsto. O álcool foi a sua descoberta inicial ainda no ensino médio. Na faculdade começou a fumar maconha, como a maioria dos colegas. Até que foi apresentado à cocaína pela namorada, assim podia agüentar os embalos de 5ª, 6ª e sábado sem problemas de ressaca ou cansaço. Algum tempo depois abandonou a faculdade e mergulhou profundamente no mundo das drogas. Hoje, vê sua antiga namorada, apresentadora daquele brilho inesquecível, formada e trabalhando como fisioterapeuta, drogas, ela quer distância. Os amigos da litorânea, todos se afastaram daquele drogado. Vinicius está só. A família não sabe o que fazer. Já foi internado em diversas clínicas de recuperação, já esteve envolvido em diversos programas de abstinência e em nenhum deu prosseguimento, abandonou a todos. Os familiares se perguntam: Porque o meu filho não consegue parar? Será que ele é diferente dos outros? O que devemos fazer?

OBJETIVOS:
1-Estudar dependência química (drogas excitantes, drogas alucinatórias, álcool)
2-Conhecer os diferentes programas de reabilitação (AA, NA, CAPS AD, terapia farmacológica, terapias não médicas).

CONFERÊNCIA 8 – Drogas: saiba mais a respeito

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COORDENAÇÃO DO CURSO DE MEDICINA
MÓDULO: DAÚDE MENTAL E COMPORTAMENTO HUMANO
PROBLEMA VII – INTERNAR OU NÃO INTERNAR
A família Costa Pinto vive um grande dilema. Helenice, filha de Adamastor e de dona Zulmira, é portadora de transtorno mental há vários anos. Em todas as suas crises, a família sempre recorreu para internação integral. Agora, aos 37 anos de idade e com mais de vinte de enfermidade, ouviram do Dr. Brasil, a recomendação para tratamento domiciliar e caso não houvesse melhora poderiam interná-la em hospital dia.
Seu Adamastor não poderia imaginar que um quadro clínico como aquele pudesse ser tratado em casa. Pediu explicação para o médico duvidando da eficácia do método de tratamento. Explicou que a sua filha é portadora de grave doença, que já se submeteu até a eletroconvulsoterapia, e que não faz uso adequado da medicação em casa, fazendo-a corretamente somente quando internada. Ouvindo todo o relato do responsável pela paciente, Dr. Brasil, conceituado psiquiatra nacional, novamente explicou a importância do tratamento, da convivência sócio-familiar, da importância da internação hospitalar como um recurso, dos novos métodos e aparelhos utilizados para tratamento e reintegração social do paciente e por fim explicou o que seria a eletroconvulsoterapia, sua importância, suas indicações e suas contra-indicações. Falou também da reforma no sistema psiquiátrico e da lei que estabelece critérios para internação
Satisfeito com as explicações, Helenice iniciou tratamento domiciliar. A relutância em usar a medicação conforme a prescrição, fez com que o médico assistente em sua visita diária, sugerisse à família a opção de tratamento em hospital dia. Aceita a indicação, Helenice foi encaminhada para o hospital dia mais próximo de sua residência, onde permaneceu por trinta dias em regime de semi-internação. Após receber alta hospitalar, devido à dificuldade de adesão ao tratamento, a paciente foi encaminhada pelo seu médico assistente para um centro de atenção psicossocial (CAPS), onde continuou o seu tratamento prosseguindo com sua recuperação.
Adaptados ao novo estilo de tratamento puderam sentir, tanto a família como a paciente, uma melhor adequação social e estabilização do quadro. São oito meses sem crise, o maior período intercrítico já passado por Helenice e todos estão agradecidos ao Dr. Brasil por essas recomendações e encaminhamentos.
OBJETIVOS:
1- Conhecer a reforma no sistema de atendimento psiquiátrico brasileiro
2- Conhecer os novos aparelhos utilizados no tratamento e na reabilitação dos pacientes com transtornos mentais.
CONFERÊNCIA 9 – Retardo mental e transtorno de conduta

USO DA ZIPRAZIDONA EM ESQUIZOFRENIA REFRATÁRIA: UM ESTUDO DE CASO

2009-06-30T15:15:00.000-07:00

IDENTIFICAÇÃO: E.R.M, 29 anos, sexo feminino, solteira, estudante universitária, brasileira, maranhense.

HISTÓRIA PESSOAL: Nasceu de parto eutócito e a termo, é a primogênita de uma prole de 3. Teve bom desenvolvimento psicomotor e intelectivo. Apresentou as viroses comuns da infância. Não há registro de episódios convulsivos, traumas, cirurgias ou outras doenças significativas.

HISTÓRIA FAMILIAR: Pais vivos. A mãe tem história de doença depressiva (sic). O pai goza de boa saúde. Possui 2 irmãs, todas vivas e gozando de boa saúde. Não há informação de doença mental (psicose) na família.

HISTÓRIA SOCIAL: Mora em casa própria em boas condições de salubridade. O pai é comerciante e a mãe doméstica. Participam do orçamento doméstico o pai e uma irmã (revendedora de produtos Natura). A paciente estudou e concluiu todas as etapas do ensino fundamental e ensino médio em escola pública, tendo interrompido no pré-vestibular aos 19 anos por conta da sua enfermidade. É evangélica e suas diversões se limitam à participação nos cultos da sua Igreja, assistir televisão e estudar. Tem pouca vida social. Atualmente faz o 6º período do curso de pedagogia na Universidade Estadual do Maranhão. Nega uso de bebidas alcoólicas, tabaco ou drogas ilícitas.

HISTÓRIA CLÍNICA: Paciente em tratamento psiquiátrico desde o dia 20/03/1997, sendo encaminhada por neurologista, devido apresentar perda do interesse por atividades habituais, preocupações excessivas e irrealistas, sentimento de inutilidade, diminuição da vontade, empobrecimento afetivo, alucinações auditivas, delírios, risos imotivados e solilóquios. Encontrava-se em uso de fluoxetina 20 mg/dia. Nessa ocasião prescrevemos haloperidol 5 mg/dia e biperideno 2 mg/dia, que devido a presença de efeitos adversos (rigidez muscular, tremores e sialorréia) substituímos o haloperidol pelo pimozide 4mg/dia. Apesar do controle dos sintomas extrapiramidais, houve aumento da intensidade dos sintomas produtivos (delírios e alucinações) incomodando a paciente e comprometendo o seu funcionamento sócio-familiar. Iniciou o uso de risperidona 6 mg/dia e biperideno 4 mg/dia, sendo interrompido o tratamento devido protusão da língua, crises oculógiras, contorsão do pescoço e galactorréia. Suspenso o tratamento neuroléptico, foi sugerido a administração de prometazina 25 mg/dia por via IM de 12/12 horas até a remissão dos efeitos adversos.
A partir do dia 30/09/1997, 48 horas após remissão dos efeitos colaterais do neuroléptico, o tratamento foi reiniciado com o uso de olanzapina 5 mg/dia e posteriormente 10 mg/dia, havendo melhora dos sintomas positivos e pouca melhoras dos sintomas negativos. A paciente fez uso dessa medicação até o dia 30/01/1998, tendo interrompido o tratamento devido o alto custo da medicação (olanzapina) e também por não apresentar a melhora esperada pelos familiares.
A referida consultante, por influência da sua genitora, alegando “influências malignas”, suspendeu totalmente o tratamento psiquiátrico e envolveram-se com o movimento Pentecostal da sua cidade, ficando até o dia 30/04/1998 sem acompanhamento especializado, quando apresentou quadro de alucinações auditivas, delírios de culpa, inquietação motora, fugas domiciliares, impulsos agressivos e depredatórios e resistência para o tratamento ambulatorial, sendo encaminhada para internação em clínica psiquiátrica. Recebeu alta 15 dias depois usando levomepromazina 300 mg/dia, haloperidol 15 mg/dia, biperideno 4 mg/dia e prometazina 75 mg/dia (VO). Permaneceu com esta prescrição até o dia 30/03/1999 quando apresentou nova recaída, sendo encaminhada para nova internação, ficando mais 15 dias internada e recebendo alta em uso de pimozide 4 mg/dia, biperideno 4 mg/dia, levomepromazina 100 mg/dia e diazepan 20 mg/dia.
Em 23/05/2001 devido inquietação motora e idéias delirantes intensas e incomodativas, a paciente foi encaminha para hospital dia, apresentando durante a internação melhora apenas do quadro produtivo (delírios). Fez uso de pimozide 4 mg/dia, levomepromazina 100 mg/dia, biperideno 2 mg/dia e olanzapina 10 mg/dia.
A partir de 26/02/2002, devido os constantes episódios de reagudização ou pelo prejuízo cognitivo, a paciente fez uso de risperidona, tioridazida, olanzapina, pimozide, levomepromazina e biperideno sem apresentar melhora significativa global do quadro psicopatológico. No dia 30/12/2002 a paciente começou a fazer de clozapina 150 mg/dia, sendo suspenso a medicação no dia 26/03/2003 devido alterações hematológicas.
No dia 05/05/2003 a paciente iniciou tratamento com ziprazidona, inicialmente 80 mg/dia e posteriormente 160 mg/dia. Os efeitos benéficos se tornaram evidentes quando a consultante, após 60 dias de tratamento demonstrou interesse em fazer vestibular, matriculou-se em um cursinho preparatório e foi aprovada 6 meses depois para o curso de pedagogia da Universidade Estadual do Maranhão. Atualmente apresenta um desempenho acadêmico satisfatório, comparece sempre desacompanhada no consultório para as consultas de avaliação, informa queixas e se preocupa com sua recuperação global. Demonstra pelo tempo de enfermidade e pela dificuldade em alcançarmos a terapêutica farmacológica ideal leve prejuízo cognitivo, sem comprometer sua capacidade de atuação. Não evidenciamos delírios e alucinações. Possui bom desempenho sócio-familiar e normalmente passa suas férias em outro estado em casa de parentes e costuma viajar sozinha.

DIAGNÓSTICO: F20.0 – Esquizofrenia tipo paranóide.

CONCLUSÃO: O quadro descrito demonstra a dificuldade de como escolher um medicamento, observando a eficácia e a tolerabilidade, dentro das estratégias terapêuticas do médico assistente e do quadro clínico apresentado. É evidente as diversas tentativas farmacológicas aplicada ao caso, como também é evidente a presença de diversos efeitos colaterais típicos dos antipsicóticos devido a susceptibilidade da paciente. Dentre as tentativas farmacológicas, ressalta-se o uso inicial de neuroléptico clássico isolado e combinado com outro clássico ou com atípico. O uso de neuroléptico atípico isolado ou combinado, também é evidente e com resultados iniciais não satisfatórios. A presença de efeitos adversos comprometeu o tratamento em diversos momentos.
Há evidências no caso clínico apresentado, da persistência da paciente e dos familiares na manutenção do tratamento, havendo apenas um registro de abandono, situação que motivou sua 1ª internação.
Apesar da procura farmacológica mais adequada para a paciente (remissão de sintomas e baixa incidência de efeitos adversos), observou-se que em alguns momentos havia melhora de alguns sintomas (sintomas positivos) e permanência dos sintomas negativos (pobreza afetiva, desinteresse, apatia,...), fato que comprometia a funcionabilidade sócio-familiar e a reintegração social da paciente. O uso de neurolépticos atípicos foi comparável ao uso de neurolépticos clássicos, tanto na questão de benefício como na tolerabilidade. Em alguns houve necessidade de interrupção imediata devido efeitos extrapiramidais ou por alterações hematológicas, em outro caso a interrupção se deu por não haver melhora dos sintomas negativos na dose recomendada. O emprego isolado da ziprazidona em dose crescente, possibilitou uma adequação da substância ao organismo, sendo que o único efeito adverso foi observado nos primeiros dias de uso, a sonolência, que desapareceu com o reajuste da dose recomendada 15 dias depois.
O uso de ziprazidona na dose de 160 mg/dia dividido em 2 tomadas, fez com que a paciente retomasse as suas atividades sociais e culturais interrompidas pela enfermidade, principalmente pelo alívio dos sintomas positivos (delírios e alucinações) e pela melhora acentuada dos sintomas negativos (apatia, desinteresse, ....). Ressalta-se o excelente perfil de tolerabilidade da medicação e a baixa incidência de efeitos colaterais, não sendo preciso interrupção do tratamento ou modificação da substância farmacológica.
A evolução do quadro mostra a eficácia da ziprazidona para o tratamento da esquizofrenia, a boa tolerabilidade e conseqüente adesão satisfatória do paciente ao tratamento tanto na fase aguda como na fase de manutenção.

REFERÊNCIAS:
DALGALARRONDO, PAULO. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. Ed: Guanabara-Koogan, RJ, 2000

EPUSTAHL, STEPHEN M. Psicofarmacologia- Base Neurocientífica e Aplicações Práticas. Ed: Guanabara-Koogan, RJ, 2002.

KAPLAN, HAROLD. Compêndio de Psiquiatria. Ed: Artes Médicas, Porto Alegre, 2000

HAMILTON RAPOSO DE MIRANDA FILHO
MÉDICO ESPECIALISTA EM PSIQUIATRIA
PROFESSOR DO CURSO DE MEDICINA DO UNICEUMA
hamiltonraposo@gmail.com

CRIME E DOENÇA MENTAL: NEXO DE CAUSALIDADE

2009-06-21T05:04:00.000-07:00

CRIME E DOENÇA MENTAL: UM NEXO DE CAUSALIDADE

INTRODUÇÃO:

Tem-se observado uma banalização da violência, principalmente nas grandes cidades. Os indicadores de criminalidade alcançaram níveis alarmantes, demonstrando o clima de insegurança em que vivem os moradores dessas cidades. A onda de assassinatos em nosso país e em particular nos grandes centros urbanos compara-se somente com países em guerra. Os crimes contra a vida ganham destaque nas primeiras páginas e nos horários nobre dos principais órgãos da imprensa e quanto mais cruel for o crime, mais destaque e importância terão na imprensa sensacionalista.

Os crimes cometidos com requintes de crueldade, sempre ganham pelo seu caráter absurdo, violento e às vezes sem nenhuma explicação que justifique a ação ou ato, uma dúvida sobre a sanidade mental do agente agressor, sugerindo ou supondo-se uma possível doença mental como causa ou fator determinante para os atos mais terríveis e temíveis da violência humana. Diversas questões a respeito vêm sendo discutida ao longo dos anos, tais como: as hipóteses biológica, psicológica, sociológica, antropológica, política e cultural. Parece que nenhuma satisfaz ou explicam plenamente a origem do ato condenável.

O crime, apesar da sua multicausalidade, necessita e depende do fenômeno violência, não existe crime sem violência. A Organização Mundial da Saúde define a violência como: o uso intencional de força ou poder físico, sendo somente uma intimidação ou ato efetivo contra si próprio, outra pessoa, ou contra um grupo ou comunidade, que resulte em / ou tenha uma alta probabilidade de danos, mortes, prejuízos psicológicos, que impeça um desenvolvimento ou que este seja insatisfatório (www.wilkipedia.org)

A violência é uma forma de afirmação, de controle e de poder. Grande parte dos atos de violência, mais precisamente o homicídio, as pessoas que as cometem, agem por impulsos e são consideradas normais (STRÜBER, MONIKA E ROTH, 2006, p.40). Entretanto por razões subjetivas, num dado momento, que lhes parecem justificáveis, muitos tomam consciência da gravidade e da irreversibilidade do ato somente depois de cometê-lo (Abdala, 2006, p.40). Fica explícita a imprevisibilidade da violência, assim como características comuns do agente agressor: baixa tolerância a frustração, capacidade reduzida de compreensão e instantaneidade no ato.

As questões que dizem respeito a violência e criminalidade, principalmente o comportamento impulsivo, podem ser explicadas biologicamente através de alterações no sistema límbico e no córtex pré-frontal ou lesões cerebrais ainda em vida embrionária modificando circuitos das aminas biogênicas (STRÜBER, MONIKA E ROTHR, 2006, p.42). Outra questão é a influência social: a pobreza, desigualdade social e má distribuição de renda seriam fatores determinantes para o crime. Condições genéticas, genes envolvidos com MAO-A, causando uma redução de serotonina e alterações no córtex pré-frontal em indivíduos, apontam como causa do comportamento anti-social (ADRIAN RAINE, 2008).

O que levaria um homem considerado normal, sem antecedentes criminais a cometer um ato ilícito de considerada gravidade?

Francisco Ramos de Farias, psicanalista e professor da UFRJ, afirma que basta ser humano para ser potencialmente assassino (2007, p.24-29) Através dessa observação, pesquisadores chegaram a conclusão da multifatoriedade causal para o impulso à violência, não bastando somente as condições biológicas, mas também às condições sociais em que está inserido o agente agressor. Relacionou o autor, que os crimes de homicídios estão mais relacionados com a instabilidade sócio-familiar, enquanto a desvantagem econômica a todas as categorias de crimes. Questões sociais não podem isoladamente serem causa de crime, a indicação simplesmente da miséria como causa da violência, minimiza todas as outras questões envolvidas com a violência e criminalidade, parecendo haver uma exclusão das classes sociais mais beneficiadas para o crime. STÜBER, MONIKA e ROTH (2006, p.42), apontam níveis do hormônio masculino testosterona elevados, que ultrapassando a barreira hemato-encefálica se conectam a receptores no hipotálamo e amígdala desencadeando mecanismos competitivos relacionados com a agressividade, podendo deixar o sexo masculino mais susceptíveis a atos de violência.

A violência é multifacetada, não se restringe somente aos atos de grandes proporções causando nas vítimas sérios danos físicos, psíquicos e sociais. Algumas vezes a violência se utiliza de subterfúgios, situações não explícitas, mas que causam danos significativos para o funcionamento psíquico e social da vítima inclui-se nesta parte da violência o racismo, preconceito, ofensa, calúnia e difamação.

Outra visão sobre violência e criminalidade, é a participação de pessoas com transtornos mentais, insere neste contexto uma relação complexa de doentes e doenças a exposição à violência. Alguns indivíduos com esquizofrenia são mais prováveis de serem violentos do que a população geral, entretanto em relação a toda a violência social, a participação destes é muito pequena estatisticamente no mapa da criminalidade. E o principal fator motivador para os atos de violência nestes pacientes é o delírio, principalmente o delírio com conteúdo de controle ou paranóide. (TEIXEIRA, DALGALARRONDO, 2008, p.171-173).

A esquizofrenia apontada acima como doença com tendência a atos de violência é considerada um transtorno psicótico com graves perturbações no pensamento, na emoção e no comportamento. É uma doença multicausal, porém as hipóteses genéticas confirmam a idéia de que a esquizofrenia pode ser transmitida geneticamente, entretanto estas evidências não representam um fator determinante ou exclusivo na formação da doença esquizofrenia. Os fatores ambientais (fenotípicos) podem ser responsáveis por várias mudanças de comportamento, assim como o estresse psicológico, que através de mudanças no eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal, podem interagir com uma possível vulnerabilidade biológica e desencadear a doença. A hipótese genética se relaciona com um excesso de receptores supersensíveis a dopamina e não com o excesso de dopamina e esta evidência se deve a estudos em esquizofrênicos, onde os valores do principal metabólito da dopamina (ácido homovanílico) estão compatíveis com pessoas normais. Mostra-se aqui a complexidade da esquizofrenia. (DAVISON E NEALE, 2003 p.271-273).

MORANA, STONES E ABDALA-FILHO (2006, p. 74-79) descrevem o transtorno de personalidade como uma perturbação grave da constituição caracteriológica e das tendências comportamentais do indivíduo, havendo uma anomalia do desenvolvimento psíquico. Estes apresentam uma desarmonia da afetividade, do controle dos impulsos, das atitudes e das condutas, manifestando-se desarmonicamente no relacionamento interpessoal. Ficando sujeitos, principalmente aqueles com características anti-sociais, a toda espécie de crime.

FLÁVIO JOSEF E JORGE ADELINO (2003, p. 275-282), informam que a psicopatia, o transtorno de personalidade anti-social, como uma das principais causas no contexto da criminalidade violenta. Os autores identificaram também que o consumo de álcool e outras drogas (ilícitas) estão relacionados em situações de violência e homicídio. O álcool em torno de 50 a 64% dos casos e as drogas ilícitas (maconha e cocaína) em 37 a 59% dos crimes violentos em 24 cidades americanas.

ROBERTO MOSCATELLO (2001. p. 34-35), em trabalho sobre recidiva criminal em internos do Manicômio Franco da Rocha, explica a falta de estudo conclusivo sobre o assunto, mais demonstra que 41% dos internos cometeram somente 1 crime e 59% cometeram mais de 1 crime. Entre os internos que cometeram 1 crime a esquizofrenia com 43%, retardo mental 19% e transtornos de personalidades 17%, em menor número apareceram psicoses delirantes, epilepsia, dependência de drogas e demência. Entre estes, as tentativas e os homicídios consumados foram mais freqüentes. Em menos número e proporção mais homogênea, notaram a agressão, atentado ao pudor, estupro, furto e seqüestro. Na questão da recidiva criminal, o diagnóstico mais freqüente é a esquizofrenia com 55%, transtorno de personalidade 38%, retardo mental 16% e em menor número e de forma homogênea a dependência de drogas, alcoolismo, epilepsia e psicose confusional. Neste item os delitos mais cometidos foram o furto, roubo, homicídio e agressão; menos freqüente o porte de drogas, tentativa de homicídio, estupro e atentado ao pudor.

O crime é uma atividade antijurídica, portanto ilícita e culpável. Entretanto o doente mental, em particular o esquizofrênico, após ato ilícito e de fato for comprovada a existência da doença mental, pode ser considerado inimputável, pressupondo-se a não intenção de causar dano, inexistindo o sujeito da culpa. Devem-se considerar os limites de responsabilidade e de capacidade de entendimento e de autodeterminação no momento da ilicitude, somente assim as exigências legais para inimputabilidade, imputabilidade e semi-imputabilidade deverão ser cumpridas.

O exame de aferição da sanidade mental utiliza o conceito de periculosidade para aqueles casos em que o infrator, por conta da sua anormalidade psíquica, pode significar risco a sua convivência ou quando a situação ilícita apresente aspectos que fogem da compreensão habitual ou mobilizem fortes descargas emocionais (Aspectos controversos da periculosidade. Sidnei Celso Corrocine. Revista Psicologia Jurídica nº , vol. Pág.61)

Para a existência do crime, necessariamente precisa da culpa, do sentido de culpabilidade, aspecto subjetivo do delito, elemento que concerne a intenção do fato e tem como características:
1- Aspecto intelectual: ter consciência do ato antijurídico:
2- Aspecto afetivo: quando o indivíduo tem vontade de dirigir suas ações com uma finalidade

De acordo com estas características, é necessário para a existência do crime, o pleno estado de sanidade mental e vontade em cometer o ato antijurídico, portanto intencionalidade (dolo) ou execução de um ato que poderia e deveria ser previsto e que, por falta de previsão do agente, produz um dano, não há intencionalidade (culpa). Aquele que praticou a ação que resulta em dano deve suportar as conseqüências do seu procedimento, isto é, ter responsabilidade (COHEN, FERRAZ E SEGRE. 2006, p.60-70).

O doente mental quando pratica uma ilicitude, principalmente um ato de violência, falta-lhe consciência da ilicitude ou grave prejuízo na vontade. MIGUEL CHALUB (2007, p. 64-71) afirma que os doentes mentais, principalmente os esquizofrênicos, os portadores de transtorno bipolar, retardo mental grave e os dementes, estes quando cometem crime, podem, em decorrências de graves prejuízos em diversas funções mentais, não entender o que está cometendo ou não ter controle sobre as suas atitudes.

Pretendemos demonstrar neste trabalho, a relação da doença mental com a criminalidade, em particular, identificar um nexo de causalidade entre a infração e a hipótese diagnóstica identificada.

METODOLOGIA:
O trabalho foi conduzido após ampla revisão da literatura especializada. Trata-se de um estudo retrospectivo compreendendo o período de janeiro de 2007 a maio de 2009, do qual participaram 67 pessoas acusadas de ilícitos e com suspeita de perturbação na sua saúde mental. Foram encaminhados pelo Poder Judiciário do Maranhão para o Hospital Nina Rodrigues e diretamente para este facultativo, afim de serem aferido o grau de responsabilidade, capacidade de discernimento e de determinação durante a prática delituosa e o estado mental atual.

O estudo procura revelar a prevalência de determinadas condutas ilícitas e o perfil diagnóstico dos acusados definidos pelos critérios diagnósticos da CID-10 e a possibilidade de um nexo de causalidade entre a ação e o diagnóstico sugerido.

Os participantes (periciados) foram submetidos a avaliação clínica (anamnese completa e história criminal) com conclusão diagnóstica e médico-legal. Alguns também foram submetidos a escala de avaliação para diagnóstico de psicopatia (PCR-L).

DISCUSSÃO:
De acordo com os achados na literatura pesquisada não há evidências de maior prevalência da esquizofrenia em crimes de violência contra pessoas quando comparados com a população de pessoas normais ou portadora de outros diagnósticos psiquiátricos. O trabalho apresentado “Crime e doença mental: um nexo de causalidade” apresentou, através da entrevista, exame mental, formulação de diagnóstico através da CID-10 e em alguns, aplicação da escala PCR-L, em 67 pessoas do sexo masculino, todas acusadas de ilícitos de violência contra pessoas, o seguinte resultado:

1-Homicídio:
1.1-Total de periciados: 14 pessoas
1.2- sem diagnóstico psiquiátrico: 4 pessoas = 28,5%.
1.3- envolvimento com consumo de múltiplas drogas: 3 pessoas = 21.4%.
1.4- diagnóstico de esquizofrenia tipo paranóide: 2 pessoas = 14,2%
1.5- transtorno de personalidade tipo anti-social: 2 pessoas = 14,2%
1.6- transtorno de personalidade tipo bordeline: 2 pessoas = 14,2%
1.7- outros diagnósticos psiquiátricos: 3 pessoas = 21,4%

Interpretação: O resultado apresentado não difere da maioria dos achados da literatura, observa-se uma prevalência maior para os crimes de homicídios em pessoas consideradas normais (28,5%) em comparação com a esquizofrenia (14,2%). É considerando o tipo paranóide nestes tipos de ilícito como de maior relevância. Outras enfermidades psiquiátricas como consumo múltiplas drogas tiveram prevalência maior que a esquizofrenia (21,4%), assim como os transtornos de personalidade (anti-social e bordeline) valores iguais a da esquizofrenia (14,2% cada transtorno). Apesar da existência de risco, a esquizofrenia não tem indicadores maiores que as pessoas sem diagnóstico psiquiátrico para a pratica de homicídio. O resultado encontrado é relevante e talvez possa em exames periciais ser considerado um nexo de causalidade. Outro fator considerado é a relação exagerada entre homicídio e consumo de múltiplas drogas, neste diagnóstico não foi considerado o viés do comércio ilegal, consideramos apenas a ação final do acusado.

2-Agressão:
2.1- Total de periciados: 17 pessoas
2.2- envolvimento com consumo de múltiplas drogas: 6 pessoas = 35,2%
2.3- transtorno de personalidade tipo anti-social: 4 pessoas = 23,5%
2.4- esquizofrenia tipo paranóide: 2 pessoas = 11%
2.5- transtorno de personalidade paranóide: 1 = 5,8%
2.6- transtorno de personalidade bordeline: 1= 5,8%
2.7- outros diagnósticos psiquiátricos: 3 = 17,6%

Interpretação: Observa-se uma prevalência significativa entre os examinados para aqueles envolvidos no consumo de múltiplas drogas (35,2%), isto demonstra a questão da violência urbana, alto consumo de drogas e comércio ilegal de drogas em nosso estado, resultado de falta de políticas públicas para tratamento dos dependentes químicos, falta de políticas na área preventiva e falta medidas eficazes para controle do comércio ilegal. Outro dado é a presença do transtorno de personalidade anti-social (23,5%), demonstrando o grande espectro de atuação deste transtorno. A presença da esquizofrenia paranóide (11%) correspondendo a 2 pessoas com acusação de agressão, equipara-se aos valores encontrados no item homicídio, portanto com taxas inferiores a outros diagnósticos psiquiátricos.

3-Furto:
3.1- Total de periciados: 7
3.2- transtorno de personalidade tipo anti-social: 2 = 28,5%
3.3- retardo mental leve: 3 = 42%
3.4- esquizofrenia residual: 1 = 14,2%
3.5- transtorno afetivo bipolar em remissão: 1 = 14,2%

Interpretação: Neste tipo de ação ilícita, o transtorno de personalidade tipo anti-social, que possui um espectro de atuação amplo em termos de atuação criminal, é um achado significativo neste tipo de ilícito (28,5%), entretanto a predominância de retardo mental leve é extremamente relevante (42%), fato explicado pela dificuldade de entendimento e pelo comportamento impulsivo do agente. As manifestações comportamentais no retardo mental podem adquirir um viés anti-social explicado pela influenciabilidade e sugestibilidade adquirida em convívio social. Os dados percentuais (14,2%) encontrados neste ilícito para a esquizofrenia se compara com o transtorno bipolar em remissão, com índices inferiores das outras enfermidades encontradas entre os pesquisados, com pouca possibilidade de nexo de causalidade para a esquizofrenia. Considera-se de maior relevância o retardo mental leve e o transtorno de personalidade anti-social.

4-Roubo:
4.1- Total de periciados: 13
4.2- transtorno de personalidade anti-social: 5 = 38,4%
4.3- retardo mental leve: 3 = 23%
4.4- envolvimento com consumo de múltiplas drogas: 4 = 30,7%
4.5- esquizofrenia paranóide: 1 = 7,6%

Interpretação: Persiste o transtorno de personalidade anti-social através do amplo espectro de atuação na área criminal como o de maior prevalência nesta categoria de ilícitos (38,4%). O consumo de múltiplas drogas com 30,7% e o retardo mental leve com 23% são achados relevantes. A esquizofrenia com 7,6% dos pesquisados, constitui dentro das enfermidades encontradas neste ilícito a de menor prevalência e com pouca possibilidade de nexo de causalidade.

5- Estupro:
5.1- Total de periciados:
5.2- envolvimento com consumo de múltiplas drogas: 3 = 37,5%
5.3- transtorno de personalidade anti-social: 2 = 25%
5.4- esquizofrenia tipo paranóide: 1 = 12,5%
5.5- retardo mental leve: 1 = 12,5%

Interpretação: Neste tipo de crime o consumo de múltiplas drogas com 37,5% e o transtorno de personalidade anti-social são considerados os de maiores prevalência e de relevância. A esquizofrenia e o retardo mental com 12,5% de prevalência tem significado menor nesta pratica de crime.

6- Atentado violento ao pudor:
6.1- Total de periciados: 4
6.2- sem diagnóstico psiquiátrico: 2 = 50%
6.3- retardo mental leve: 2 = 50%

Interpretação: A prevalência de pessoas sem diagnóstico psiquiátrico neste tipo de ilícito é comparável na pesquisa aos portadores de pessoas com retardo mental leve. A probabilidade de cometimento do ilícito por retardados pode ser explicada pela insuficiência na capacidade de julgamento e pela inserção social dos acometidos por este tipo de transtorno.

7- Tráfico de entorpecentes:
7.1- Total de periciados: 4
7.2- envolvimento com o consumo de múltiplas drogas: 3 = 75%
7.3- sem diagnóstico psiquiátrico: 1 = 25%

Interpretação: Neste tipo de crime os envolvidos com o consumo de drogas com 75% dos casos, estão em situação de maior vulnerabilidade e de disposição para o comércio ilegal de drogas, explicando assim esta prevalência, muito mais de necessidade do que predisposição criminológica.

CONCLUSÃO: A maioria dos estudos epidemiológicos que tratam da relação da doença mental com o crime, principalmente o crime com violência física, tanto nos EUA como na Europa, relatado na introdução, consideram baixos indicadores de violência entre os portadores de transtornos mentais, apontando, entretanto a esquizofrenia, o abuso de substância e o transtorno de personalidade, como de maiores tendências para os ilícitos de violência. Outra informação da literatura, é que nos países com altos indicadores de violência social, pode haver aumento de violência entre os portadores de transtornos mentais. O transtorno de personalidade tipo anti-social possui um amplo espectro de atuação criminológica e pode está presente com dados significativos em todos os tipos de crimes, fato observado com dados significativos em todos os ilícitos pesquisados. A esquizofrenia tipo paranóide tem incidência a ser considerada nos crimes de homicídios, talvez em função da atividade delirante-alucinatório do esquizofrênico, ou pela falta de adesão ao tratamento indicado ou pela falta deste. O usuário de múltiplas drogas tem valores considerados importantes nos crimes de homicídios, agressão, roubo, estupro e tráfico de entorpecentes, comparando-se com o transtorno de personalidade anti-social no campo de atuação delituosa. Neste tipo de transtorno, o consumo de múltiplas drogas, pode coexistir em comorbidade com o transtorno de personalidade anti-social, aumentando o risco de probabilidade à violência, viés que pode ter acontecido com os achados da pesquisa. O retardo mental leve de inclusão social fácil, mas extremamente influenciável, com pouca capacidade de discernimento e com disposição de demonstrar eficiência, tem taxas significativas nos crimes de furto, roubo e atentado violento ao pudor, igualando-se em probabilidade menor com a esquizofrenia nos crimes de estupro. Outros diagnósticos psiquiátricos (epilepsia, transtorno de personalidade tipo borline) tiveram taxas significativas nos crimes de homicídio e agressão; o transtorno bipolar foi encontrado prevalência igual a esquizofrenia no crime de furto

REFERÊNCIAS

COHEN, FERRAZ E SERPE. Saúde Mental e Justiça. Ed: USP, 2006.

CHALUB, MIGUEL FILHO. Revista Psicologia Jurídica. Ed: Escala. Ano I ,nº 5, 2007,

DAVISON E NEALE. Psicologia do Comportamento Especial. 8ª Ed. Ed: LTC. RJ, 2003.

CORROCINE, SIDNEI CELSO. Aspectos controversos da periculosidade. Revista Psicologia Jurídica. Ed. Escala. Ano I, nº 5 , 2007

FARIAS, FRANCISCO RAMOS Revista Psique. Ed. Escala, ano II, nº 13, 2007, SP.

FLÁVIO JOSEF E JORGE ADELINO. Homicídio: aspectos epidemiológicos, fenomenológicos e vitimológicos. Jornal Brasileiro de Psiquiatria. Vol. 52, jul/ago. 2003,

MORANA, STONES E ABDALA-FILHO. Transtornos de personalidades, psicopatia e serial killer. Revista Brasileira de Psiquiatria – Suplemento Psiquiatria Forense: Vol.28, out. 2006.

MOSCATELLO, ROBERTO. Recidiva criminal em 100 internos do manicômio Judiciário Franco da Rocha. Revista Brasileira de Psiquiatria. . Vol 23, nº1, mar 2001

RAINE, ADRIAN. O crime biológico: implicações para a sociedade e para o sistema de justiça criminal. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul. Vol. 30. Nº 1., 2008

STRÜBER, MONIKA E ROTH. Revista Viver: Mente e Cérebro. Ed. Duetto. Ano XIV, nº 166, nov-2006.

TEIXEIRA, DALGALARRONDO. Bases Psicopatológica do Crime Violento. Jornal Brasileiro de Psiquiatria. Vol 57, nº 3 – 2008

(www.wilkipedia.org/OMS/violencia

REFLEXÕES DO PRESIDENTE DA ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA

2009-05-19T15:36:00.000-07:00

Dia da luta antimanicomial: reflexões Datas comemorativas são determinadas com a finalidade de chamar atenção para fatos ou ações de interesse coletivo. Ao menos deveriam ser assim. Sabemos, porém, que muitas das barulhentas ações de dias específicos têm interesse bem marcado ideologicamente, servem para dar sustentação a políticas oficiais, evitando o diálogo técnico ou acabam se tornando francamente frágeis quando assumem posturas estigmatizadoras e reveladoras de pífio compromisso cotidiano com as causas que querem defender.Falo de assistência a doentes mentais, e não poderia ser diferente. Falo de movimentos que consideram que a loucura seria entendida como a expressão de “subjetividades individuais”. Esse discurso é tão ultrapassado quanto os hospícios e manicômios e claramente descompromissado com o bem estar dos acometidos por transtornos mentais, cuja liberdade, contrariamente ao que teorizam, é comprometida pela variada gama de sintomas de doença mental. Isso não significa que negamos que as condições humanas diversas fazem parte ou espelham a cultura e a sociedade.Além disso, doenças mentais têm origem em causas diversas, não excludentes. Defender causas isoladas é falta de conhecimento. Antes que indaguem, não deixarei de dizer que “subjetividades individuais” devem ser levadas em conta, na medida em que isto signifique que o profissional de saúde deve se ocupar de cada indivíduo em seu contexto sócio cultural, sem desconsiderar a possibilidade de doença mental.Todos nós psiquiatras somos anti-manicomiais. Por outro lado, indicações precisas de internação existem, quer se goste ou não. E, para esses casos, bons hospitais ou unidades psiquiátricas em hospital geral são necessários, além de outras ferramentas terapêuticas. Somente quem não está familiarizado com transtornos mentais e de comportamento pode afirmar que o risco de uma descompensação aguda pode ser anulado e a internação totalmente abolida.Defendemos o acesso universal do cidadão a todos os instrumentos terapêuticos necessários e indicados que, no caso da assistência aos pacientes com transtornos mentais, só pode ser feito adequadamente em rede assistencial integrada, com níveis de complexidade hierarquizados e sistema de referência e contra-referência, que englobaria desde a unidade básica e os centros de reabilitação até o ambulatório e o hospital especializado.Ainda existem doentes mentais crônicos em hospitais? Sim. E são muitos. Inclusive já comentamos esses casos recentemente. Aliás, se uma parte deles está em instituições do SUS, é necessário pensar sobre a diária paga aos hospitais. Isso não significa defender a estrutura asilar, mas prezar pelos pacientes. Se permaneceram nas instituições, o Estado continua responsável por eles.Muito grave é oferecer assistência precária ou incompleta e falta de recursos terapêuticos adequados. O que dizer da dificuldade assistencial em áreas distantes e remotas do país, como é do conhecimento de todos? Qual a proposição para este problema grave, de maneira realista? E por que o silêncio de grupos tão ruidosos diante desta realidade?E os pacientes em hospitais de custódia e tratamento psiquiátrico? Na série de visitas que nossa instituição fez a alguns desses estabelecimentos, ficou evidente a falta de condições para um atendimento adequado. Voltamos a perguntar: por que o silêncio de grupos tão ruidosos diante desta realidade? Por acaso existem categorias diferentes de brasileiros? Os doentes que moram nas grandes capitais e contam com estrutura familiar têm mais direitos que os portadores de transtorno mental tradicionalmente marginalizados? O Poder Judiciário tem dado inúmeras demonstrações de preocupação com esses pacientes e se mobilizado ativamente. A ABP tem participado e o faz há muito tempo, cotidianamente.Sabemos das diferentes responsabilidades das distintas esferas do governo. Por que não pensar conjuntamente? Por que não dialogar? São os mesmos pacientes, com a diferença de que estes são duplamente estigmatizados. O que o Ministério da Saúde tem a dizer sobre essa população? Afinal, boa parte deles, em sua história de vida, passou por alguma forma de tratamento público ou sofreu com a falta dele.Está claro: a psiquiatria atua preventivamente, trata, se opõe à assistência precária, tem disponibilidade para trabalhar conjuntamente, dialoga com o poder público mas entende que isso não significa deixar de cobrar energicamente quando necessário. Isso é ação cotidiana, de quem vive cuidando de doentes e não apenas usando uma retórica exibicionista.João Alberto CarvalhoPresidente da ABP

INDICADORES DE PERICULOSIDADE PARA HOSPITALIZAÇÃO E DESOSPITALIZAÇÃO

2009-05-01T15:43:00.001-07:00

INDICADORES DE PERICULOSIDADE PARA HOSPITALIZAÇÃO E DESOSPITALIZAÇÃO

As primeiras referências à periculosidade como fundamento e como medida da responsabilidade penal datam de 1878 através do trabalham do Prof. Rafael Garofallo, com o título: Estudos recentes sobre a penalidade. Nesse trabalho, o autor sustentou a idéia de que a penalidade deveria se adaptar à temibilidade do delinqüente. Iniciando um novo conceito no direito penal no tocante a aplicação da pena.
Anos depois, Arturo Rocco sintetizou a temibilidade de indivíduo como conseqüência da sua periculosidade, isto é, a perversidade constante e ativa do delinqüente e a quantidade do mau previsto que se deve tomar por parte do mesmo.
No início deste século, Loudet tomando como base os ensinamentos de Arturo Rocco, propôs que: o indivíduo em estado perigoso é aquele que por condições psíquicas que constituem ou não entidades nosológicas ou simples desequilíbrios permanentes ou transitórios, por hábitos adquiridos ou impostos na vida coletiva, ou por outras causas simples ou combinadas, se encontra na possibilidade de ter reações anti-sociais imediatas.
Grispini caracteriza periculosidade como sendo a capacidade de uma pessoa em cometer um delito.
A evolução do direito fez com que a palavra temibilidade fosse substituída por periculosidade, isto é, a existência de indivíduos perigosos.
Von Liszt (1904) considerava as condições de periculosidade como atos presumíveis da experiência de atos anti-sociais anteriores.
Birkineyer (1914) mencionava ou avaliava a periculosidade, pela peculiaridade do ato, o número de delitos e o seu comportamento após o ato punível.
Lafora (1920) vendo que a periculosidade se baseava exclusivamente no passado do agente, propôs que o estado de periculosidade deve ser, sempre que possível, revelado a priori e não a posteriori.
Cuello Caló revela que: por mais perigoso que pareça ser um indivíduo, por mais imoral que seja sua conduta, enquanto não cometa infração da lei penal não se poderá submetê-lo a qualquer medida de segurança, portanto sem presunção de periculosidade.
Imenez de Asúa (1930) indicava os seguintes elementos que permitem se formar juízo de periculosidade:
1-Personalidade do indivíduo
2- Vida anterior ao delito
3- Conduta do agente posterior ao delito
4- Qualidade dos motivos
5- Delito cometido
Humberto Del Pozzo (1937) propôs como critério de avaliação:
1-A natureza, os meios, o tempo, o lugar e qualquer outra modalidade de ação
2- A gravidade do dano ou o perigo que ficou sujeita a pessoa ofendida
3- a intensidade do dolo e grau de culpa
4- Caracteres doréu
5- Antecedentes policiais e judiciais
6- Conduta atual e posterior ao delito
7- Condições de vida individual, familiar e social do réu

Loudet (1948) propôs os seguintes itens de avaliação de maior ou menor periculosidade:
1-Itens de maior periculosidade:
1.1-vida dissoluta, desonesta e parasitária
1.2-antecedentes policiais e penais
1.3-condições psíquicas e orgânicas anormais, antes, durante e depois do delito, que não constituem enfermidade mental e que revelam tendências criminais.
1.4-precocidade na execução de um delito grave
1.5-ter agido por motivos fúteis
1.6-relação de parentesco com a vítima
1.7-preparação minuciosa do delito
1.8-o tempo, o lugar, os instrumentos, o modo de execução e tudo que demonstre uma
1.9-ter cometido o delito no decurso de um processo, cumprindo uma pena em liberdade condicional ou durante o tempo de suspensão de condenação condicional
1.10- a agravação das conseq6uências do delito
1.11- conduta condenável depois do delito, seja com relação a vítima ou com seus parentes, com as pessoas presentes ou com as que tenham acudido.

2- Itens de menor periculosidade:
2.1-honestidade e laborosidade na vida precedente
2.2- ter agido por motivos escusáveis ou de interesse público
2.3- haver delinqüido em estado de paixão escusável ou de emoção por intensa dor, temor ou por ímpeto de cólera injustamente provocado por outros
2.4- haver cedido a uma ocasião especial e transitória ou a condições pessoais ou familiares excepcionais ou excusáveis
2.5- ter-se apressado, espontânea e imediatamente depois de ter cometido o fato, a diminuir suas conseqüências ou a ressarcir o dano, ainda que parcialmente, se com o sacrifício das próprias condições econômicas
2.6-ter, por arrependimento, confessado o delito ainda não descoberto ou antes de ser interrogado pelo juiz ou se ter apresentado à autoridade, imediatamente após o fato.

Mira Y Lopes procura classificar os indivíduos informando a periculosidade baseado em conceitos morais:a
1-Indivíduos dotados de uma superconsciência moral que os impediria da mais leve transgressão
2- Indivíduos que não delinqüem por medo do castigo que a sociedade pode impor aos seus delitos
3- Indivíduos com tendências delituosas mais fortes que os poderes inibitórios da consciência moral.

A partir de conceitos gerais, a criminologia chegou a princípios de individualização, preconizando a não existência de crimes mas de criminosos, e em matéria de estado perigoso, dizia-se que não há periculosidade e sim indivíduos perigosos. O Prof. Heitor Carrilho chegou a afirmar que: mesmo antes de ser feito o diagnóstico de doença mental, já se tem certeza da periculosidade do agente, pelos atos que praticou, pelo crime que cometeu, pela conduta que teve após o delito, pela projeção da própria personalidade mórbida.

Estava alicerçado o conceito estigmatizante que relacionava doença mental e periculosidade. Entretanto o direito penal evoluía para o conceito futuro, achando que periculosidade seria a aptidão que o homem teria em converter-se em causa de ação danosa, e sua verificação seria um juízo futuro. Dessa forma a doença mental não constitui um estado perigoso, mas o indivíduo portador de um transtorno mental pode no decorrer do seu processo mórbido, apresentar estado de periculosidade. Considera-se também, aqueles que por defeitos constitucionais de personalidade, podem serem considerados, pelos atos que praticou ou a ameaça que representa, indivíduos com periculosidade.

Diversos mecanismos de avaliação foram e são indicados para diagnósticos dos diversos transtornos mentais, em particular os critérios avaliativos de HARE para diagnóstico de psicopatia. Estabeleceram-se não só critérios de diagnóstico (CID-10 e DSM IV) como também as escalas de avaliação para diagnóstico, tratamento, prognóstico e condição de recidiva.

Havendo transgressão pelo indivíduo no processo de adoecer psíquico ou com um sofrimento já instalado, compete a autoridade judicial, através de exame pericial, determinar a inimputabilidade, imputabilidade ou semi-imputabilidade. Segundo o Prof. Damásio de Jesus, existem critérios sobre as causas de inimputabilidade e requisitos sobre a inimputabilidade.

Os critérios de inimputabilidade:
1-biológico: condiciona a doença mental como causa de inimputabilidade, leva em consideração a causa.
2- psicológico: leva em conta, se o sujeito, no momento do ilícito, tinha condição de compreender o caráter ilícito e de determinar-se de acordo com esta compreensão ou não.
3- biopsicológico: leva em conta a causa e o efeito; só é inimputável, se o portador de doença mental, não possuir capacidade de compreender o ilícito ou de determinar-se de acordo com essa compreensão; a doença mental por si só não é causa de inimputabilidade.

Os requisitos normativos de inimputabilidade:
1-intelectivo: capacidade de entender o caráter ilícito do fato
2- volitivo: capacidade de ação, de determinação de acordo com o entendimento de que o fato é reprovável

Comprovado a inimputabilidade, a autoridade judicial determina medidas preventiva, chamada de medida de segurança, cessando somente com o desaparecimento da periculosidade após exame pericial (avaliação de cessação de periculosidade). As medidas de segurança podem ser:
1-detentiva: internação em hospital de custódia e tratamento ou em outro estabelecimento na falta deste.
2- restritiva: indicada para tratamento ambulatorial
A aplicação da medida de segurança deve ser cumprida em hospital psiquiátrico dotado de equipe multidisciplinar e o sujeito submetido a tratamento indicado para a sua enfermidade até que os sinais indicadores de periculosidade sejam abolidos e o paciente, após exame de avaliação de cessação de periculosidade, possa ser reintegrado ao convívio social e ser acompanhado pelo setor de egresso do sistema penal. A função do hospital e clínica e reabilitadora, porém, por ser integrante do sistema jurídico, adquire também função de proteção social.
O processo de desospitalização começa com a melhoria clínica (biológica, psicológica e social) e a reintegração, processo dinâmico e desistigmatizante, conclui, após exames especializados, etapa significativa da psiquiatria forense, a contribuição para uma justiça humana e reintegradora.

DR. HAMILTON RAPOSO DE MIRANDA FILHO
MÉDICO PSIQUIATRA DO HOSPITAL NINA RODRIGUES
PROFESSOR DO CURSO DE MEDICINA DO UNICEUMA

POEMA DO SAMIR

2009-04-21T05:05:00.000-07:00

Eu

Antes do amanhecer, calo,

Pois a angústia finda.

Durmo.

Antes do anoitecer, grito.

A angústia nasce,

Fim de quem ama.

Fim de quem cala.

2009-04-21T04:06:00.000-07:00

O consumo de drogas deve ser analisado de uma maneira multidisciplinar e para melhor entendimento, faremos aqui um resumo para orientar estudantes e pessoas interessadas.
1- Principais causas sociais do uso de drogas:
prescrição médica
influência de amigos
curiosidade ou desejo de uma nova experiência
conflitos interiores
sentimento de rejeição
pais que não dialogam com os filhos
influência de traficantes
dificuldade financeira
crises sociais e econômicas
falta de política pública
exibicionismo
caráter imitativo
influência da mídia
afrouxamento das relações parentais
diminuição da autoridade familiaos
influência do grupo social

2- Consequências adquiridas com o abuso de drogas:
- Área social: furtos, roubos, descontrole e incremento da agressividade, tráfico ilegal de drogas, homicídios, acidentes de trânsito, absenteísmo na esfera do trabalho, prostituição, conflitos e problemas familiares sérios, espancamentos, incesto, repetências e abandono de atividades escolares, prejuízo no lazer.
- Alterações nas atividades: astenia, indiferença, apragmatismo, alteração cognitiva, intelectual e motora, passividade e alheiamento social, afinidade por atividades marginais, descuido nas atividades laborativas e sociais (relaxamento), alteração da vontade.
- Deficiência nas defesas orgânicas
- Risco de morte súbita
- Risco de escalada
- Efeitos tóxicos das próprias drogas: efeito danoso das drogas em áreas cerebrais específicas, provocando danos no organismo e no comportamento
- Possibilidade de desenvolverem doenças mentais: presença de quadro psiquiátricos induzidos indiretamente pelo abuso de certas substâncias

3- As drogas e seus efeitos:
- Drogas que diminuem a ativ idade mental: sedativos e calmantes (ansiolíticos e tranquilizantes menores e maiores), álcool (bebidas alcoólicas), inalantes ou solventes (cola de sapateiro, esmalte, benzina, lança-perfume, "loló", gasolina, acetona, éter, tíner, aguarrás e tintas), narcóticos (heroína, morfina, codeína, dolantina, meperidina, demerol).
- Drogas que aumentam a atividade mental: anfetaminas e inibidores do apetite, cocaína, nicotina.
- Drogas que produzem distorções na percepção (alucinógenos): maconha, LSD, mescalina, psilocibina,ecstasy.

4- Situação sócio-econômica do alcoolismo no Brasil:
- O Brasil é o 5º maior produtor mundial de cerveja
- O Brasil é o maior produtor mundias de destilados, sendo que 90% desta produção é para o consumo interno
- O consumo per capita de bebidas alcoólicas no Brasil é de 50 litros/ano, enquanto o consumo de leite é de 20 litros/ano.

5- Prejuízo econômico do alcoolismo:
- Prejuízo direto: relacionado com o tratamento do alcoolismo e doenças associadas: 10% da população maior de 18 anos tem algum problema relacionado com o consumo de álcool e se 10% desta população procurar tratamento em instituição pública:
a) internação
b) tratamento ambulatorial
- Prejuízo indireto: relacionados com mortalidade, morbidade, queda na produtividade, desemprego, acidentes automobilísticos, mortes violentas, vítimas, traumas e encarceramentos

6- Álcool e adolescência:
- 71% dos menores de 18 anos já experimentaram algum tipo de bebida alcoólica
- 52% destes tomaram seu primeiro porre na faixa de 10 a 14 anos
- 38,7% tomaram seu primeiro porre na faixa de 15 a 18 anos
- 8,5% tomaram seu primeiro porre com menos de 10 anos
- É a droga mais usada entre os jovens, sendo consumida regularmente por 18% dos estudantes

Art. 63 da Lei de Contravenções Penais prevê pena de 2 meses a 1 ano de prisão ou multa para quem vender bebidas a menores de 18 anos.
Quem cumpre?

CARCOMIDA - POEMA DO SAMIR MATHIAS

2009-04-19T04:36:00.000-07:00

Carcomida

Nada mais resta,
apenas restos
e o fadigar do fim.
As lembranças são restos,
restos de uma vida,
restos de paixão finita,
que se perdeu com o tempo.
Restos,
são restos .
Restou-me um cadáver,
um corpo sem alma,
um copo vazio,
apenas a vida e a morte.

Deixaste-me caído
como o bêbado em marcha trôpega,
a tropeçar e cair pela vida;
deixaste-me apenas,
não me deste outra alternativa,
lamentaste de forma vil e cruel
o sorriso que ainda trago
e a perseverança da luta.
Venceste de forma cruel,
humilhaste a quem te deu vida,
e não te envergonhaste
daqueles que, caídos,
estenderam as mãos
à procura do nada.

Foste passageira
como um tsunami,
arrasaste vidas,
emoções e esperanças;
deixaste restos,
restos para o amanhã,
apenas restos,
restos de corpos caídos,
ainda que pútridos;
tiveste a dignidade
de não chamar os urubus,
deixaste à mercê do tempo,
na degradação lenta
e famigerada das bactérias,
e por trás do sorriso gososo
causado pelo perfume inebriante da decomposição,
vi em teu rosto uma lágrima,
ou talvez
uma gota de chorume,
de arrependimento ou gozo.

De nojo, vomitaste na boca daquele que te deu vida,
vômitos de restos,
purulento...
e causaste náusea
naqueles que te seguiam,
e em comoção,
todos vomitaram sobre os corpos caídos,
todos eram restos,
menos as bactérias,
prenúncio de vida,
começo da morte.

Vi que o fim
é a tangência do começo
e oblíquo da razão.
Desenhaste enigmamente um triângulo,
como se fosse um losângulo,
e em cada triângulo
depositaste um corpo,
um homem e uma mulher,
e admiraste a nudez disforme da putrefação ,
como um voyeur,
que de longe
admira e fantasia,
a vida e a morte.

Não tiveste culpa,
tu não tens culpa,
a culpa é resto, são restos que restaram:
restos da moral,
restos da vida,
restos da morte.
Cansado,
depositei restos de flores
em um túmulo vazio.
Sentei-me,
cansado e debruçado sobre o sepulcro.
Resta-me apenas esperar pelos restos,
restos inúteis
e enchê-lo de nada,
de apenas sobras, daquilo que não serviu,
ou daquilo que restou .

Túmulo cheio,
cheio do nada;
apenas restos de cadáveres,
que ,sem nada, esperam serem preenchidos
por novos cadáveres.
As flores que depositei murcharam com o tempo;
sobraram espinhos e talos secos,
que, em contemplação passiva,
morrem e odorizam a morte.

Perturbaste-te com a minha presença;
a minha visita é perturbadora
e provoca uma revoada de urubus,
como gaivotas a beira-mar à procura de restos,
e magnetizado pelo ballet beethoviano dos urubus
e pela correria faminta dos ratos.
Satisfiz-me com a devoração prazerosa dos restos da morte,
contentei-me com o seu fim
e com a degustação de seus restos,
nada sobrou,
apenas urubus, ratos e baratas.

2009-04-19T04:11:00.000-07:00

HOSPITAL PSIQUIÁTRICO E A REFORMA DA ASSISTÊNCIA PSIQUIÁTRICA – IMPLICAÇÕES PARA A PSIQUIATRIA FORENSE
1 INTRODUÇÃO

A reforma da assistência psiquiátrica acontece a partir dos compromissos essenciais de democracia e direitos humanos assumidos após a 2ª Grande Guerra. O avanço tecnológico e em particular o início da psicofarmacologia, com a descoberta da clorpromazina, reduziu a demanda dos leitos hospitalares em psiquiatria (GOSTAL, LEITE, FERNANDES, 2007). O avanço farmacológico, sem dúvida alguma, representou um suporte terapêutico mais humano e capaz de proteger e controlar a doença mental. Estava, com o avanço tecnológico, iniciada a mais profunda reforma da assistência psiquiátrica.
A história da assistência à saúde mental se confunde com a história da psiquiatria. PIERRE FOUQUET (1951) afirma que a psiquiatria não significa nem o estudo da alienação mental, nem da neurologia, nem da psicopatologia, visto que é uma ciência original, social e humana, cujo principal objetivo é o estudo da adaptação do homem à sociedade e das dificuldades que ela oferece, isto é, o estudo crítico, filosófico e político da própria organização da sociedade.
Segundo PACHECO E SILVA (1951), a psiquiatria surge através de princípios sociais e políticos, entretanto, do ponto de vista médico, traz consigo idéia de que a doença mental deveria ser tratada e curada. MOURA FÉ (2001) afirma que historicamente, uma das primeiras grandes conquistas dos pacientes foi o direito ao tratamento. Reconhece-se assim, o doente mental como um ser humano integrado na sociedade, com direitos, dos mais elementares, o direito a saúde e ao tratamento digno e humano.
Historicamente, os modelos assistenciais, preconizados no Brasil, iniciaram-se com os macros hospitais públicos e posteriormente com a criação dos serviços de caridade das Santas Casas. Somente anos mais tarde, a atenção à saúde mental passou aos cuidados dos institutos de assistência, que criticados por uns, representaram para a época um avanço na forma de atendimento, talvez a primeira tentativa de desinstitucionalizar o paciente com transtorno mental. Entretanto, somente uns poucos eram assistidos, enquanto a maioria permanecia à sombra das poucas políticas públicas. O recolhimento às instituições hospitalares era a forma mais indicada para o tratamento psiquiátrico, consolidava-se apenas a assistência hospitalar.
A eclosão do “movimento sanitário” nos anos 70 coincide com os primeiros movimentos contra a “violência asilar”, através do movimento dos trabalhadores em saúde mental. Surgem nesta época as primeiras denúncias de maus tratos em diversos “hospitais psiquiátricos”. A década seguinte surge o primeiro CAPS no Brasil e dá entrada no Congresso Nacional do Projeto de Lei do deputado Paulo Delgado, que propõe a regulamentação dos direitos da pessoa com transtornos mentais e a extinção progressiva dos “manicômios” no país. Em 1988 é criado o Sistema Único de Saúde (SUS) que por meio de uma gestão compartilhada (federal, estadual e municipal), o projeto de reforma da assistência em psiquiatria tem início com a criação de CAPS, hospitais-dia e a redução do número de leito contratado pelo SUS. (REFORMA PSIQUIÁTRICA E POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL NO BRASIL, 2005).
No que se refere aos benefícios ou entraves ao processo de reforma da assistência, sempre será um debate aberto e democrático para construção de um modelo que possa beneficiar a sociedade e àqueles que procuram atendimento, independente de caps, hospital dia ou hospital psiquiátrico convencional.
Por maior que seja a oposição ao movimento reformista, parece haver um silêncio proposital entre este e os reformistas, como se houvesse um pacto lógico, inteligente e maldoso. Um absoluto silêncio, quando o assunto se refere aos doentes mentais com envolvimento com a justiça ou aos encarcerados com necessidade de tratamento psiquiátrico. Maior é a omissão quando se trata de manicômio judiciário. Desculpa-se pelo descaso, com argumentação de que tais hospitais são geridos pelo Ministério da Justiça e não pelo sistema de saúde, desculpa-se que as internações prolongadas sejam decorrentes do nosso sistema penal com leis ultrapassadas e por fim acreditam que o exame de cessação de periculosidade possa mudar os estigmas e preconceitos contra os loucos infratores oriundos dessas unidades quando encaminhados para os novos aparelhos substitutivos do “manicômio”.
A instituição Manicômio Judiciário também chamado de Hospital de Custódia e Tratamento, além de abrigar pacientes para cumprimento da medida de segurança, recebe também pacientes encaminhados pela Justiça, a fim de serem submetidos a exames periciais. O psiquiatra, sujeito dessa transformação assistencial, parece ignorado, como se a psiquiatria pudesse existir sem o profissional habilitado para o seu exercício. A exclusão, fim, ou qualquer outro adjetivo para a extinção desse instrumento de custódia e tratamento, é abolir a voz do profissional, que no exercício de sua função, exerce nesses lugares, a função de psiquiatra, médico, cuidador do sofrimento mental e também perito, que com isenção, imparcialidade e neutralidade, avalia aqueles encaminhados pelo Poder Judiciário.
É neste cenário que tentaremos abordar o papel do personagem principal, o médico psiquiatra e qual seria sua verdadeira função enquanto médico e perito na reforma da assistência psiquiátrica? A quem deva obediência? Aos membros do Poder Judiciário ou aos gestores públicos de saúde? Seria justo a alta e encaminhamento para um CAPS de um paciente assintomático com risco de se tornar perigoso à sua convivência no meio social? Haveria condição no caps para receber, tratar e inserir um paciente com indicadores significativos de periculosidade? Este é o desafio maior do psiquiatra e da psiquiatria de como proceder com um paciente excluído por ser doente e perseguido por ter cometido um ato delituoso.

2 O MANICÔMIO E AS CONTRADIÇÕES REFORMISTAS

Historicamente, o manicômio surge com a intervenção de Esquirol nos tribunais de justiça da França emitindo pareceres e pela publicação da “monomania homicida”, acontecendo a instalação de diversos manicômios judiciários no mundo inteiro. Havia uma necessidade de separar-se o doente mental do doente mental criminoso. A visão libertária francesa acontecida no início do século XIX isolou o manicômio aos sistemas de seguranças, transformando-as em instituições de tratamento e custódia, portanto, adquire uma metodologia diferente de outras instituições hospitalares ou de saúde. A crescente onda de violência urbana, as desigualdades sociais e a falta de políticas públicas específicas para o setor, tornaram-se responsáveis pelo aumento populacional nas prisões e manicômios (CRESPO DE SOUSA, 2006)
O manicômio só pode ser mais bem explicado e compreendido, dentro da sociedade em que estão inseridos e pelo papel social que desempenha nessa sociedade. À distância, o não estar perto, torna incompreensível saber a verdadeira função do manicômio. DANTAS JUNIOR (1987) afirma que a razão de ser do Manicômio Judiciário repousa no instituto penal da inimputabilidade e sua finalidade é abrigar os pacientes que são encaminhados pelo juiz para exame e perícia ou para cumprimento de medida de segurança. Considerando as afirmações do autor, o manicômio judiciário serve para o exercício médico-legal e para o cumprimento da medida de segurança para os inimputáveis, portanto de proteção da sociedade ante a possibilidade da suposta periculosidade de alguém, isto é, a possibilidade de causar dano ou de recidivar em outro ato ilícito de acordo com art. 26 do C.P.B. (2002, p.52):
É isento de pena o agente que, por doença mental ou desenvolvimento mental incompleto ou retardado, era, ao tempo da ação ou da omissão, inteiramente incapaz de entender o caráter ilícito do fato ou determinar-se de acordo com esse entendimento.

Considerado então inimputável, o agente, representando risco a sua convivência, fica sujeito a pena do art. 26 do C.P.B. (2002, p.178), que impõe ao agente da ação criminosa medida de segurança, variando o tipo de acordo com o perfil do praticante da ação:
1- internação em hospital de custódia e tratamento ou hospital psiquiátrico adequado
2- sujeição a tratamento ambulatorial.
Fica assim determinado, que o indivíduo adentra ao manicômio por ser doente mental e por perigosa a sua convivência no meio social. Outra questão é a possibilidade de recidiva criminal, MOSCATELLO (2001) afirma que:
a recidiva em doentes mentais tem sido pouco estudada no Brasil e no exterior, a crescente violência urbana, a desospitalização de pessoas portadoras de transtornos mentais e a precária assistência psiquiátrica extra-hospitalar tornam necessário a avaliação do tema.

Ainda sobre a questão da recidiva, JOZEF e ADELINO (2001/2002) afirmam que alguns crimes cometidos por doentes mentais, faz crescer no imaginário coletivo a relação doença mental/periculosidade, alguns, entretanto, minimizam a suposta periculosidade, servindo de pretexto para a desinstitucionalização de todos os doentes mentais. GATTAZ (1999) afirma que o risco de violência em indivíduos da população geral com abuso de álcool ou drogas é duas vezes maior do que em pacientes esquizofrênicos sem abuso; esse risco é potencializado quando álcool e drogas coexistem com indivíduos portadores de transtorno mental.
Parece que fica explícita a dualidade funcional do manicômio judiciário, ou seja, instituição de custódia, portanto a serviço da Justiça para cumprimento da medida de segurança ou de outros meios médico-legais, como também de tratamento, a serviço da saúde do condenado, salvaguardando a sociedade da suposta periculosidade e recidiva destes indivíduos. Outra questão, a respeito ainda da função do manicômio judiciário ou hospital de custódia e tratamento, como queiram, é a função preventiva de risco social, pessoas sem condenação, indiciamento ou antecedente criminal, apenas com um comportamento de alto risco social, são encaminhadas compulsoriamente para internação, a fim de submeter-se a tratamento baseado no risco social e na probabilidade de delinqüir, diz SAUAIA (1987).
Ficam as contradições a respeito da função do manicômio, da omissão dos reformistas e da falta de políticas para adequação dessa importante instituição médico-legal. Propor o seu fim, desassistir voluntariamente devido uma ideologia muito mais voltada para questões mercadológicas e financeiras do que científica e sem qualquer discussão técnica, é como se excluísse os institutos médico-legais do país, como se anulasse as perícias do contexto jurídico, desprotegendo a sociedade, não de um eminente risco violento, mas de um mecanismo jurídico eficaz e justo.
MORANA e GREENHLGH (2003) consideram a baixa incidência de crimes violentos entre os doentes mentais, excluem o transtorno de personalidade, e mesmo quando esses doentes mentais assim cometem, devem ficar sujeitos a medidas de segurança e não a penas alternativas, apesar de que a existência de varas específicas para os dependentes químicos aplicarem o método de penas alternativas. Consideram terapeuticamente de grande valia, o sistema de progressão da medida de segurança aos doentes mentais infratores, isto é, de um hospital de segurança máxima para um de média segurança até o tratamento ambulatorial. Fica aqui explícita a importância do hospital especializado, não se fala e nem é proposto azilo ou qualquer outro adjetivo desqualificativo para a instituição psiquiátrica médico-legal, que além da sua função legal para aplicação da medida de segurança, tem a função de tratamento, proteção da sociedade e de inclusão social após término do instrumento jurídico que motivou sua internação.

3 PERÍCIA PSIQUIÁTRICA

O exame pericial e sua influência no sistema judiciário parecem que tem início na França, por volta de 1808, com Esquirol, quando lançou seus conceitos sobra a “monomania homicida”. Passando a ter importância a partir de 1835 com a emissão de pareceres principalmente sobre casos de criminosos parricidas.
SOUSA (2006), afirma que iniciando a partir desse entendimento a criação dos manicômios judiciários em vários países e o exame de extrema necessidade pra suprir as dúvidas, assim que houver, do sistema judiciário em relação à saúde mental de um acusado ou apenado.
A perícia psiquiátrica é o conjunto de procedimentos técnicos que têm por finalidade o esclarecimento de um fato de interesse da Justiça. Trata-se de uma descrição minuciosa de um fato médico e suas conseqüências, requisitada por uma autoridade judiciária, policial, administrativa ou, ocasionalmente, de interesse particular. A perícia psiquiátrica constitui um meio de prova. Os magistrados julgadores de qualquer processo, desconhecendo tecnicamente as questões médico-legais, recorrerão à perícia especializada como prova técnica auxiliar.
A perícia psiquiátrica pode ser:
1- Perícia Criminal: Ocorre nos processos criminais, tendo por objetivo a pessoa do réu. O art. 149 do C.P.P (2002, p.439), afirma:
Quando houver dúvida sobre a integridade mental do acusado, o juiz ordenará, de ofício ou a requerimento do Ministério Público, do defensor, do curador, do ascendente, irmão ou conjugue do acusado, seja este submetido a exame médico-legal.

Dentro da mesma temática, o C.P.P (2002, p.448) em seu artigo 150, para efeito do exame, se o acusado estiver preso, será internado em manicômio judiciário, onde houver, ou se estiver solto, e o requererem os peritos, em estabelecimento adequado que o juiz designar.
Tipos de perícias criminais:
a) Exame de responsabilidade penal: instrumento médico-legal utilizado para determinar se o acusado era, ao tempo do crime, portador de doença mental que o impedisse de entender o caráter ilícito do fato ou determinar-se de acordo com esse entendimento.
b) Exame de dependência química: prática pericial utilizada para avaliar se réu era dependente químico e se essa condição favoreceu a prática do delito.
c) Exame de verificação de cessação de periculosidade: exame realizado em criminoso doente mental que tenha recebido medida de segurança detentiva ou ambulatorial, como condição para ser liberado do controle do sistema penitenciário.
Em todas as situações em que o acusado ou apenado é solicitado para submeter-se há algum exame pericial na área criminal, é evidente a presença da instituição manicômio ou outra instituição hospitalar adequada. Excluir-se, seria descumprimento da Lei, uma desobediência legal com sério risco a democracia.
2- Perícia em Direito Civil: é o instrumento médico-legal utilizado para averiguação da capacidade que tem um indivíduo de dirigir sua pessoa, administrar bens e praticar atos da vida civil, isto é, averiguação da responsabilidade civil.
A perícia em Direito civil pode ser utilizada nas seguintes situações:
a) Perícia nas ações de anulação de atos jurídicos
b) Avaliação na capacidade testar
c) Perícia em ações de modificações de guarda de filhos
d) Avaliação da capacidade de receber citação judicial
e) Avaliação de transtornos mentais em ações de indenização e ações securitárias
3- Perícias administrativas e previdenciárias: é um instrumento médico-legal requisitado por autoridade administrativa, realizada por psiquiatras vinculados ao órgão administrativo solicitante, de acordo com o roteiro e formulário de cada instituição.

4 O MÉDICO E A QUESTÃO PERICIAL

O médico, por formação profissional, é um agente da saúde. Compete ao médico o exercício da sua profissão, promovendo a saúde individual e coletiva, aliviando sofrimento e melhorando a qualidade devida das pessoas e da sociedade. A função de ser médico, portanto, extrapola a condição de agente promotor da saúde, alicerça-se também na função de agente transformador e modificador social.
O Código de Ética Médica no Capítulo I – Princípios Fundamentais em seu art. 1º informa que “ a medicina é uma profissão a serviço da saúde do ser humano e da coletividade e deve ser exercida sem discriminação de qualquer natureza”.
O médico não deve omitir-se da promoção da saúde, está é a sua função primordial. Entretanto, a abrangência da profissão médica, o vasto e notório saber que esta profissão confere aos seus profissionais e a quantidade de especialidades médicas a serviço da sociedade, fez com que o médico assumisse, principalmente quando solicitado ou a serviço de outras instituições quando contratado, a função de perito ou consultor, dirimindo dúvidas e auxiliando as instituições solicitantes.
O Código de Ética Médica no Capítulo XI – Perícia Médica informa que é vedado ao médico, conforme art. 118 deixar de atuar com absoluta isenção quando designado para servir como perito ou auditor, assim como ultrapassar os limites das suas atribuições e competências.
Fica assim, conforme Código de Ética Médica, permitida a participação do médico como perito, entretanto, em seu art. 120 fica determinado algumas restrições nas quais fica proibido ser perito de paciente seu, de pessoa da sua família ou de qualquer pessoa com a qual tenha relações capazes de influir em seu trabalho.
A questão invocada é extinção de manicômios judiciários e a absurda proposta do fim do hospital psiquiátrico, situação que além de comprometer o trabalho médico, prejudica a sociedade e incorre em grave falta ética. O fim, abandono ou qualquer outra forma de extinção do manicômio, extinguirá também a função do perito oficial, isto é, o agente médico, dotado de comprovado saber nas suas áreas de atribuições e competências. Deixa-se de cumprir a Justiça, desobedece-se Lei, descumpre-se as ordens e solicitações judiciais. O médico perito, qualificado pelo seu saber, terá atuação limitada apenas ao hospital psiquiátrico, até quando estes existirem ou subsistirem aos ataques dos “reformistas”, podendo em algum momento da sua atuação pericial, cometer infração prevista no art. 120 do Código de Ética Médica, ser perito de paciente que se encontra sob os seus cuidados.
Outra situação ameaçadora aos cumprimentos Legais, nos casos de não existirem manicômios judiciais e se restarem apenas alguns hospitais psiquiátricos, de como o médico, nomeado perito oficial, pode proceder em caso de exame de cessação de periculosidade? Baseado somente nas informações contidas no processo de solicitação do benefício? Como aplicar escalas se não tem conhecimento prático das mesmas? Como proceder nos exames de averiguação de dependência química na falta de laboratórios especializados no hospital psiquiátrico ou depender da burocracia do SUS para exames de comprovação de uso de drogas, se existe prazo de vida das drogas no organismo? É esta a situação do médico diante de uma “reforma da assistência psiquiátrica” absurda e indutora de atos infracionais de acordo com o Código de Ética Médica. É o fomento da desassistência, da omissão ao trabalho, da falta de compromisso ético, da desobediência legal e da falta respeito com o indivíduo e com a sociedade, não garantindo aos mesmos, segurança e seriedade.

5 O PERITO E A QUESTÃO DA REFORMA DA ASSISTÊNCIA PSIQUIÁTRICA

O perito é todo psiquiatra que, designado pela Justiça, recebe o encargo de esclarecer uma dúvida em qualquer fase de um processo, desde o inquérito até o julgamento, conforme preceitua o Código de Processo Penal.
Afirma GARCIA (1979, p.550) que:
A perícia psiquiátrica é um ramo da Medicina Legal e, como tal, é uma aplicação dos conhecimentos de patologia psiquiátrica à solução de problemas judiciais ou de conflitos de caráter médico que se apresentam por meio das leis sociais. O psiquiatra é chamado a servir à Justiça nos limites de sua competência, e o seu papel adquire grande importância na obra de defesa da coletividade.

O perito é um profissional médico, psiquiatra por formação, com saber comprovado, que servirá à Justiça na qualidade de auxiliar de juízo. A tal profissional estão cometidos os mesmos deveres de isenção e imparcialidade dos juízes e membros do Ministério Público, estando sujeito a impedimentos e suspeições previstos em lei e também a requisitos próprios de uma perícia psiquiátrica.
O profissional em questão é nomeado por uma autoridade judiciária (juiz), sempre que há dúvida sobre questões psiquiátricas no curso de um processo. Quando nomeado, o profissional deverá responder se aceita ou não desempenhar tal solicitação, pois nenhuma lei obriga alguém a ser perito, e o médico nomeado pode, por escrito, apresentar os motivos determinantes da não aceitação É obrigação moral de todo cidadão contribuir para os mais altos interesses da Justiça e da sociedade. Entretanto, a recusa por laços de parentesco, amizade ou dependência hierarquia pode ter seus motivos aceitos pelo juiz, desde que nunca por falta de tempo ou outros compromissos assumidos, pois os interesses legais e sociais estão bem acima de interesses individuais.
Os impedimentos previstos em Lei, art. 138, inciso III do Código de Processo Civil (C.P.C. , 2004, p. 547):
1- For parte
2- Houver prestado depoimento como testemunha
3- For conjugue, parente em linha direta em qualquer grau ou parente em linha colateral até segundo grau do advogado da parte
4- For conjugue, parente em linha reta em qualquer grau ou parente em linha colateral até terceiro grau da parte
5- For membro da administração de pessoa jurídica que é parte no feito.
As suspeições previstas em Lei, art. 135 do Código de Processo Civil (2004, p. 541):
1- For amigo íntimo ou inimigo capital de qualquer das partes;
2- For credor ou devedor de qualquer das partes, ou se isso ocorrer com seu conjugue, bem como aos parentes em linha reta em qualquer grau ou linha colateral até terceiro grau;
3- For herdeiro, donatário ou empregador de qualque das partes;
4- Houver recebido presentes de qualquer das partes ou as houver aconselhado em relação à causa ou ainda as auxiliado financeiramente com as despesas do processo:
5- Tiver qualquer interesse no julgamento do feito em favor de uma das partes.
É obrigação moral de todo cidadão contribuir para os altos interesses da sociedade, em particular à justiça. A nenhum cidadão é lícito recusar o seu saber quando a justiça o solicita. Entretanto, existem motivos escusáveis, impeditivos ao atendimento da reclamação judicial. Estes estão previstos no art. 146 do C.P.C. (2004, p, 552):
1- Ocorrência de força maior impeditiva de que aceite o encargo;
2- Versar a perícia sobre questão a que não possa responder em grave dano a si próprio, a seu conjugue, a parentes em linha reta ou a colaterais até segundo grau (irmão, cunhado);
3- Versar a perícia sobre fato a que deva guardar sigilo profissional;
4- Estar ocupado com ou outra (s) perícia (s) ao mesmo tempo e sem condição de aceitar aquela para qual foi nomeado.
Sendo obrigação de todo cidadão contribuir para os mais altos interesses da justiça, havendo impedimentos e motivos escusáveis, compete ao médico, em sua análise individual, mostrar-se com aptidão e competência para tal fim. De acordo com o professor Gomes (1992, p.34):
...nenhum médico, mesmo eminente, está apto a ser perito só pelo fato de ser médico. É indispensável educação médico-legal, conhecimento da legislação que rege a matéria, noção clara da maneira como deverá responder os quesitos, prática na redação do laudo, além de conhecimento das formalidades jurídicas referentes à sua função de perito, para que possa bem desempenha-la.

7 DOENÇA MENTAL E AMBIENTE PRISIONAL (CONSIDERAÇÕES A RESPEITO DA IMPORTÂNCIA DO MANICÔMIO)

O ambiente prisional é fonte geradora de grande estresse, em conseqüência, diversas reações podem ocorrer nestes locais, inclusive transtornos mentais mais graves, às vezes de natureza psicótica, necessitando de uma intervenção psiquiátrica imediata. Outra situação é a condição de saúde mental de pessoas acusadas e ainda não admitidas no sistema penitenciário, muitos deles sem assistência jurídica e que são portadoras de transtornos mentais de variáveis intensidades, que julgadas e condenadas são admitidas ao sistema penitenciário, aumentando a população prisional que necessita de algum tipo de atendimento psiquiátrico.
CRESPO (2006) contextualiza a questão da doença mental entre os apenados internos dos sistemas penitenciários em diversas partes do mundo, encontrando nesse estudo uma prevalência significativa de transtornos mentais entre estes internos, principalmente transtornos de personalidade, uso de substâncias, psicoses(esquizofrenia e TB), depressão, TEPP, transtornos de ansiedade, retardo mental e epilepsia. Em todos os países o tratamento a estes pacientes se mostrou prejudicado. O Prof. Arboleda-Flórez relaciona o comprometimento do tratamento e assistência psiquiátrica com o fechamento de leitos em hospitais psiquiátricos em países ocidentais, por força do processo de desinstitucionalização, aumentando a demanda por serviços psiquiátricos forenses e o aumento do número de doentes mentais em prisões (CRESPO, 2006, p. 17 – 19).
O processo de desospitalização ou desmonte da rede hospitalar expôs de maneira errônea o caráter reclusivo do manicômio, função esta estabelecida em Lei aos que cumprem medida de segurança, comparando com a rede hospitalar, com função reabilitadora e reintegradora. A desinstitucionalização, ou melhor, a desassistência aos usuários dos serviços hospitalares é comparável à indiferença dos gestores aos manicômios judiciários. A desassistência de um é comparável a inoperância do outro.
A desinstitucionalização acontece sem dados epidemiológicos confiáveis, principalmente quanto à morbidez psiquiátrica do sistema prisional. Quantos são? Quantos necessitam de tratamento hospitalar? Quantos apresentam risco maior de periculosidade por desassistência psiquiátrica?

REFERÊNCIAS

CRESPO, de Sousa. Prisão de doentes mentais é desafio à psiquiatria e à lei. Revista Psiquiatria Hospitalar, ano 3, n. 3, out.2006, p. 16-17.

DANTAS JR. O Manicômio Judiciário e o conflito de identidade da Psiquiatria. Revista ABP_APAL, v. 9, n.3, 1987, p. 103-111.

FOUQUET, Pierre; PACHECO e SILVA. Psiquiatria Clínica e Forense. 2.ed. São Paulo: Renascença, 1951.

GARCIA, Alves. Psicopatologia Forense. 3.ed. Rio de Janeiro: Forense, 1979.

GATTAZ, Wagner. Violência e doença mental: fato ou ficção. Revista Brasileira de Psiquiatria. São Paulo, dez.1999, v. 21.

GOSTAL; LEITE e FERNANDES. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul, v. 29, n. 1, Porto Alegre, 2007.

JOZEF, Flávio; ADELINO, Jorga. Homicídio e doença mental. Revista Psiquiatria na Prática Médica, São Paulo, 2001/2002, v. 34, n.4.

MINISTÉRIO da Saúde. Reforma Psiquiátrica e política de Saúde Mental no Brasil. Ministério da Saúde. Secretária de Atenção à Saúde. Coordenação Geral de Saúde Mental. Brasília, 2005.

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HAMILTON RAPOSO DE MIRANDA FILHO – hamiltonraposo@gmail.com
PROF. DO CURSO DE MEDICINA DO UNICEUMA
MÉDICO DO HOSPITAL NINA RODRIGUES –SECRETÁRIA DE SAÚDE DO MARANHÃO
MÉDICO DA CLÍNICA LA RAVARDIÈRE

A INTERFACE DA PSIQUIATRIA COM O DIREITO

2008-05-18T15:44:00.000-07:00

A INTERFACE DA PSIQUIATRIA COM O DIREITO: UM MANUAL PERICIAL

HAMILTON RAPOSO DE MIRANDA FILHO
PROFESSOR DO UNICEUMA – ÁREA MÉDICA

A INTERFACE DA PSIQUIATRIA COM O DIREITO: UM MANUAL PERICIAL
1 INTRODUÇÃO

A Psiquiatria Legal, a Psiquiatria Forense, a Medicina Legal Psiquiátrica ou a Psicopatologia Forense, são ramos da Psiquiatria e também da Medicina Legal as quais tratam das aplicações forenses da Psiquiatria, quando estes conhecimentos servem às ciências jurídicas.

A história da Psiquiatria legal é tão antiga quanto a própria História da Medicina, e sua história pode ser perfeitamente dividida em períodos. Os povos antigos, em um período pré-hipocrático, julgavam os distúrbios mentais de maneira supersticiosa, atribuindo aos poderes “divinos” todos os males, resultado da ira dos deuses. Esses povos ergueram um templo de adoração ao deus Saturno no Egito, a fim de purificar os doentes, “vítimas do castigo divino”. A civilização grega valorizou inicialmente essa concepção religiosa e, posteriormente, fez surgir a primeira classificação para as doenças mentais: demoníacos, energúmenos e possuídos.

Nessa época, os asclepíades, médicos religiosos, sacerdotes dos deuses, associavam, no tratamento dos possuídos, rituais religiosos, banhos, dietas especiais e uso de determinadas ervas, algumas com poderes alucinógenos.

Por volta de 460 a.C., com Hipócrates, estabeleceu-se o período hipocrático, que procurava causas naturais para as doenças mentais, tendo o cérebro como sede destes transtornos. Descreveu Hipócrates a mania, a melancolia, a dor moral dos hipocondríacos, os delírios febris e a epilepsia. No mesmo período, Aristóteles escreveu “A Política”, lançando os alicerces da Psiquiatria forense, estabelecendo nessa obra o conceito de responsabilidade e atribuindo o caráter de irresponsabilidade aos animais, crianças, idiotas, loucos e possessos; reconhecia a embriagues voluntária e indicava à pena de morte os embriagados que cometessem qualquer tipo de ilicitude.

Em Roma, o Direito fazia-se nas decisões e nos interesses dos cidadãos. Os conceitos de premeditação, negligência e acidentalidade já eram utilizados para aplicação de penas; os romanos regulavam o direito civil dos cidadãos, cuidando dos interesses dos surdos-mudos e de todos aqueles que tinham dificuldades ou impossibilidades de zelar pelo seu patrimônio, inclusive os pródigos, negando nestes casos, o poder de dispor dos próprios bens, nomeando ou determinando a pessoa do curador. No âmbito criminal, os juristas romanos admitiam a dirimente da loucura, a não ser nos crimes praticados em intervalos sensusaniere.

Na Idade Média, o Direito perdeu seu caráter científico e humano, convertendo-se em instrumento de prepotência, ora nas mãos da Igreja, ora nas mãos do Estado, havendo, portanto, grande retrocesso científico. Prevalecem as idéias místicas e religiosas; as possessões demoníacas seriam a principal causa das doenças mentais e por conta desse sofrimento os doentes eram submetidos a torturas, castigos e sacrifícios. O fim de tal período pode ser estabelecido por dois frades dominicanos, Sprenger e Kramer, quando publicaram eles, o livro “O Martelo das Bruxas”, distinguindo as feitiçarias das doenças, auxiliando tecnicamente os juízes dos tribunais da Inquisição. Nessa mesma época, Carlos V faz aprovar pela Assembléia Rastibona, o Código Carolíneo, que estabelece a função dos peritos para avaliação mental dos acusados, a fim de conhecer-se a capacidade de entendimento dos atos por eles praticados.

O período renascentista trouxe um novo avanço científico destacando-se a presença de Paulo Zacchias que fundamentou os princípios da Psicopatologia forense, estabelecendo a competência do médico para julgar o estado mental de um indivíduo (Questiones Médico-Legales). A Psiquiatria Forense italiana, além de Zacchias, em um período posterior, acrescentou á comunidade científica os trabalhos de Beccaria referentes à doença mental e ao cumprimento da pena, a antropometria de Lombroso; a sociologia criminal de Enrico Ferri e a criminologia de Garófalo, que edificaram o saber psiquiátrico forense e sua relação com a ciência jurídica.

No século XX houve um aprofundamento das Ciências relacionadas com a Psiquiatria forense. A presença de Freud, desvendando o inconsciente; a psicopatologia de Schneider e seus estudos sobre sociopatia; a psicologia criminal de Von Liszt; os princípios da vitimologia de Von Hentig e de Werthan serviram para alicerçar a moderna Psiquiatria Legal ou Forense. No Brasil destaca-se Afrânio Peixoto, Heitor Carrilho, Pacheco e Silva, Alves Garcia e atualmente Taborda, Abdala, Hilda Morana, Chalub, Talvane e outros que contribuem para o crescimento desta ciência, estabelecendo um entendimento profícuo entre o Direito e a Psiquiatria.

2 O PERITO

O perito é todo psiquiatra que, designado pela Justiça, recebe o encargo de esclarecer uma dúvida em qualquer fase de um processo, desde o inquérito até o julgamento, conforme preceitua o nosso Código de Processo Penal (C.P.P).

Afirma GARCIA (1979, p. 550) que

A perícia psiquiátrica é um ramo da medicina legal, e como tal é uma aplicação dos conhecimentos de patologia psiquiátrica à solução de problemas judiciais ou de conflitos de caráter médico que se apresentam por meio das leis sócias. O psiquiatra é chamado a servir à Justiça nos limites de sua competência, e o seu papel adquire grande importância na obra de defesa da coletividade.

O perito, pois, é um profissional médico, psiquiatra com formação, que servirá à Justiça na qualidade de auxiliar do juízo. A tal profissional estão cometidos os mesmos deveres de isenção e imparcialidade dos juízes e membros do Ministério Público, estando sujeito a impedimentos e suspeições previstos em lei e também a requisitos próprios de uma perícia psiquiátrica.

O profissional em questão é nomeado por uma autoridade judiciária (juiz), sempre que há dúvida sobre questões psiquiátricas no curso de um processo. Quando nomeado, o profissional deverá responder se aceita ou não desempenhar tal solicitação; nenhuma lei obriga alguém a ser perito, e o médico nomeado pode, por escrito, apresentar os motivos determinantes da não aceitação. É obrigação moral de todo cidadão contribuir para os mais altos interesses da Justiça e da sociedade. Entretanto, a recusa, por laços de parentesco, amizade ou dependência hierárquica pode ter seus motivos aceitos pelo juiz, desde que nunca por falta de tempo ou outros compromissos assumidos, pois os interesses legais e sociais estão bem acima de interesses individuais.

Os impedimentos previstos em Lei, art. 138, inciso III do Código de Processo Civil (C.P.C., 2004, p.547):

1 – For parte
2 – Houver prestado depoimento como testemunha
3 – For cônjuge, parente em linha direta em qualquer grau ou parente em linha colateral até o segundo grau (irmão ou cunhado) do advogado da parte.
4 – For cônjuge, parente em linha reta em qualquer grau ou parente em linha colateral até terceiro grau (tio, sobrinho) da parte.
5 – For membro da administração de pessoa jurídica que é parte no feito.

As suspeições previstas em Lei art. 135 do C.P.C (2004, p. 541):

1 - For amigo íntimo ou inimigo capital de qualquer das partes.
2 - For credor ou devedor de qualquer das partes, ou isso ocorrer com seu cônjuge, bem como aos parentes em linha reta em qualquer grau ou linha colateral até terceiro grau.
3 - For herdeiro, donatário ou empregador de qualquer das partes
4 - houver recebido presentes de qualquer das partes ou as houver aconselhado em relação à causa ou ainda as auxiliado financeiramente co mas despesas do processo.
5 - Tiver qualquer interesse no julgamento do feito em favor de uma das partes.

É obrigação moral de todo cidadão contribuir para os altos interesses da sociedade, em particular da Justiça. A nenhum cidadão é lícito recusar o seu saber quando a Justiça solicita. Entretanto, existem motivos escusáveis, impeditivos ao atendimento da reclamação judicial, estes estão previstos no art. 146 do C.P.C (2004, p. 541):

1- Ocorrência de força maior impeditiva de que aceite o encargo.
2- Versar a perícia sobre questão a que não possa responder em grave dano a si próprio, a seu cônjuge, a parentes em linha reta ou a colaterais até segundo grau (irmão ou cunhado).
3- Versar a perícia sobre o fato a que deva guardar sigilo profissional (art. 406 inciso II, do C.P.C.).
4- Estar ocupado com ou outra(s) perícia(s) ao mesmo tempo e sem condições de aceitar aquela para qual foi nomeado.

De acordo com o art. 138 do C.P.P. (2004, p. 557):

o psiquiatra nomeado perito, tem inteira liberdade de aceitar ou recusar a nomeação, caso haja recusa, o mesmo deverá justificá-la, por escrito, informado os motivos da não aceitação, pode negar o seu saber a prática da Justiça.

Uma vez aceita a nomeação, o profissional médico deverá prestar compromisso em cartório e, a partir desse momento, considera-se a perícia começada, não mais podendo eximir-se desta função tornando-se, portanto, parte integrante do processo.

Segundo o professor SIMONIN (apud GARCIA, p. 559-561), são requisitos morais e intelectuais do perito:

1 – Objetividade
2 – Sentido Realístico.
3 – Capacidade de reflexão e de bom senso
4 – Prudência
5 – Imparcialidade

A atuação do perito psiquiátrico, segundo Palomba (1992, p. 4), é bastante ampla, sempre atuando a serviço da justiça e por solicitação judicial. Pode o perito atuar:

1 – Em matéria criminal:
1.1 - verificação de imputabilidade
1.2 - verificação de dependência química
1.3 - verificação de cessação de periculosidade
1.4 - verificação de insanidade mental em caso de testemunho ou vítima

2 – Em matéria civil:
2.1 – interdição de bens
2.2 – verificação de pátrio-poder
2.3 – regulamento de visitas
2.4 – anulação de casamento
2.5 – verificação de validade de ato jurídico
2.6 – conseqüências psiquiátricas em acidentes de trabalho
Aceita a nomeação e assinado o Termo de Compromisso em cartório, o psiquiatra passa a designar-se perito, estando a partir de então à disposição da Justiça. Nomeado perito, deve agir com absoluta isenção e responsabilidade, não agindo desta forma, comete grave infração ética e crime previsto no art. 342 do Código Penal Brasileiro (C.P.B. 2002, p. 700). Falsa perícia.

O perito psiquiátrico, psiquiatra forense ou psiquiatra legal deve ser investido de amplos poderes para a confecção do laudo pericial; entrevistar quantas pessoas forem necessárias e ter acesso a todos os documentos necessários ao processo, a fim de que possa,corretamente, instruir o magistrado na elaboração de uma sentença justa. A perícia é sempre um juízo psicológico que o psiquiatra faz de determinado indivíduo e, baseado nesse princípio, a autoridade judicial, pelo art 182 (C.P.P. 2002, p. 506), pode ou não aceitar a peça pericial. Em tal situação, pode ser requisitada nova perícia para o caso.

De acordo com o professor Hélio Gomes (1992, p. 34):

[...] nenhum médico, mesmo eminente, está apto a ser perito só pelo fato de ser médico. É indispensável educação médico-legal, conhecimento da legislação que rege a matéria, noção clara da maneira como deverá responder aos quesitos, prática na redação do laudo, além de conhecimento das formalidades jurídicas, referentes à sua função de perito, para que possa bem desempenhá-la.

Aos peritos competem os mais rigorosos deveres da Ética e da verdade. São obrigados por lei a dizer somente a verdade e o descumprimento dessa regra os leva a responder pelos prejuízos causados à parte, art. 147 (C.P.P. 2002, p. 439), como também, a responderem penalmente pelo descumprimento de tal necessidade.

Condições necessárias para ser perito (PALOMBA, 1992, p. 3):

1- Ser honesto.
2- Limitar as suas funções à sua especialidade do testemunho e a equanimidade do Juiz.
3- Atuar com a ciência do médico, a veracidade do testemunho e a equanimidade do Juiz.
4- Ter sagacidade para dar o justo valor aos comemorativos.
5- Relatar com clareza somente a verdade, após estar perfeitamente convencido dela.
6- Não esquecer de que sua afirmação depende muitas vezes os mais sagrados direitos.
7- Ter em mente que as regras têm exceções.
8- Pensar com clareza para escrever com precisão e fidelidade.
9- Não ultrapassar a esfera de suas atribuições.

Cumpre não se esquecer que o que não pode ser dito deve ser calado, afirmando-se somente o que puder demonstrar cientificamente.

3 O ASSISTENTE TÉCNICO

Assistente técnico é a denominação que a Lei dá ao profissional especializado em determinado tema, contratado e indicado exclusivamente por uma das partes para que a auxilie a prova pericial.

Possui o assistente técnico função diferente do perito nomeado pelo Juiz, pois enquanto o assistente estará agindo para uma das partes, o perito funcionará exclusivamente para o magistrado. A atuação do assistente técnico se fará sempre em conjunto com a do perito oficial, podendo o resultado da avaliação ser publicado isoladamente ou em conjunto. Em caso de concordância, o relatório médico-legal deverá ser assinado tanto pelo perito, como pelo assistente técnico. Em caso de divergência, o documento médico-legal deverá ser publicado e assinado isoladamente.

Apesar de o assistente técnico manter o status e privilégio do perito nomeado pelos magistrados, bem como os mesmos impedimentos e suspeições e também os mesmos compromissos, tudo em consonância com o art. 429 do C.P.C (2003. p, 760), parece não existir na prática tal equidade, haja vista o prazo de entrega do parecer do assistente técnico ser de apenas 10 dias após a entrega do laudo pericial.

Compete ao assistente técnico fiscalizar a produção da prova pericial e analisar a conclusão do perito. Na prática pericial ele tem um desempenho quase sempre de caráter privado e sua atuação ocorre principalmente na área civil. Na área penal, como também na área civil, o assistente técnico, além da função de análise, pode exercer a função de perito desempatador quando indicado nesta situação pelo juiz, em caso de litígio ou diferença de opinião entre os peritos, como também pode auxiliar uma das partes durante o processo de perícia à procura da prova pericial.

4 DOCUMENTOS MÉDICO-LEGAIS

É documento médico-legal todo instrumento escrito ou toda exposição verbal na qual o médico fornece esclarecimentos à Justiça sobre a saúde mental de um indivíduo. Nesses casos, os documentos médico-legais são partes exclusivas da psiquiatria legal, entretanto qualquer especialista fornecer informação à Justiça sobre a saúde de uma pessoa, de acordo com sua especialidade.

São documentos médico-legais: o atestado, o parecer, a perícia e o depoimento oral perante a Justiça.

4.1 O Atestado

O atestado, também chamado de certificado, é definido, de acordo com LIMA (apud GARCIA, p. 44) como “[...] a afirmação simples e por escrito de um fato médico e de suas conseqüências”.

O Código de Ética Médica (1996, p.29) afirma que o atestado médico é um instrumento privativo do profissional de medicina, portanto uma declaração formal e escrita do médico, relacionada à sua atividade profissional. Desta forma, Garcia (1979, p. 555), classifica os atestados em:

§ Oficiosos: são os atestados solicitados por quaisquer pessoas, cujo interesse atendem, após prática de um ato profissional que o justifique.
§ Administrativos: são os exigidos por autoridades administrativas, públicas ou privadas aos seus servidores, no momento de solicitação de licença, aposentadoria, ingresso no serviço público ou privado e, por via de regra, são fornecidos por uma junta médica ou pelo médico da empresa.
§ Judiciários: atestados de interesse do judiciário, aqueles que se constituem em documentos médico-legais e que são requisitados por juiz.

O médico só poderá fornecer atestados decorrentes de ato profissional que tenha praticado, nunca fazendo com propósito de angariar clientes ou negando-se, quando solicitado por alguém de direito.

A banalização do atestado, quando acontece, é nociva a todos. Atestar falsamente constitui grave infração ética e crime previsto no art. 302 (C.P.B. 2006, p. 602), configurando-se tal crime tanto se houver lucro ou não. Para ambos esses crimes estão previstos penas de detenção.

4.2 O Parecer

O parecer psiquiátrico é um documento especializado que relata determinada situação a respeito de um paciente de maneira clara, detalhando sua condição em determinado período ou momento. O parecer psiquiátrico difere do laudo pericial pela não obrigatoriedade do compromisso legal e geralmente é um instrumento particular que visa esclarecer uma dúvida. O documento em questão tem a mesma estrutura do laudo pericial, e o profissional envolvido na confecção do mesmo é chamado de assistente técnico.

Quanto à sua natureza, o parecer pode ser judicial ou particular..

4.2.1 Judicial

É o documento fornecido por um ou mais assistentes técnicos, é de interesse de terceiros e seve de prova técnica em processos civis, devendo ser apreciado pela autoridade judiciária conjuntamente com um laudo pericial fornecido pelos peritos oficiais.

4.2.2 Estritamente particular

É o documento elaborado por um profissional médico de notório saber e de reputação ilibada, de caráter exclusivamente particular, valendo-se apenas de conhecimentos da parte interessada para fundamentar a defesa ou processo de acusação.

4.3 O Laudo Pericial

O laudo pericial é a descrição minuciosa de um fato médico e de suas conseqüências, requisitada por uma autoridade judicial e utilizada no âmbito do processo. O profissional médico envolvido ou solicitado é designado como perito e todas as informações fornecidas à Justiça serão peças importantes para a decisão judicial. O perito psiquiátrico difere do psiquiatra clínico, pois, enquanto este visa o diagnóstico e tratamento do transtorno mental, o psiquiatra forense tem outra atribuição, de interesse exclusivo da Justiça, que é a afirmação ou não de nexo causal entre o transtorno mental e a condição jurídica em que se encontra.

4.4 O Depoimento Oral

Esclarecimento oral do perito à autoridade judiciária acerca do relatório apresentado. Deverá o perito manter a serenidade, usar linguagem clara e compreensível. Os termos técnicos devem ser explicados devidamente, a fim de que não fique nem uma dúvida a ser esclarecida no relatório médico legal.

5 PERÍCIA PSIQUIÁTRICA

5.1 Conceito

Conceitua-se como perícia psiquiátrica o conjunto de procedimentos técnicos que tem por finalidade o esclarecimento de um fato de interesse da Justiça. Trata-se de uma descrição minuciosa de um fato médico e suas conseqüências, requisitada por uma autoridade judiciária, policial, administrativa ou, ocasionalmente, de interesse particular.

A perícia psiquiátrica constitui um meio de prova. Os magistrados julgadores de qualquer processo, desconhecendo tecnicamente as questões médico-legais, recorrerão à perícia especializada como prova técnica auxiliar. Dessa forma, devem os médicos examinadores, peritos, apresentar uma clara descrição dos principais achados, em linguagem que possa ser entendida pelos profissionais do Direito.

5.2 Avaliação Pericial

A avaliação pericial, de acordo Taborda (2004, p. 55), pode ser classificada em:

5.2.1 Avaliação Transversal

É aquela na qual o examinador tem por objetivo estabelecer o que se está passando no momento presente. O exemplo mais evidente na área criminal é a superveniência de doença mental, isto é, uma pessoa, após cometer um delito, apresenta sintomas de doença mental. Tal fato, sendo comprovado mediante exame pericial, terá importantes repercussões judiciais.

5.2.2 A avaliação Retrospectiva

É aquela em que, a partir do momento presente, o examinador busca estabelecer qual a condição psíquica do examinado em uma determinada ocasião do passado. O exemplo mais importante é a perícia de “responsabilidade penal”, de acordo com o dispositivo do art. 26 do C.P.B (2002, p. 52).

5.2.3 Avaliação Prospectiva

A partir da condição presente e considerando os fatos do passado, o examinador busca estabelecer o risco futuro de que determinado comportamento venha acontecer. O exame de cessação de periculosidade pode ser uma forma de avaliação prospectiva.

5.3 Tipos de Perícias Psiquiátricas

5.3.1 Perícia Criminal

Ocorre nos processos criminais, tendo por objetivo a pessoa do réu. O art. 149 do C.P.P (2002, p. 439) afirma:

Quando houver dúvida sobre a integridade mental do acusado, o juiz ordenará, de ofício ou a requerimento do Ministério Público, do defensor, do curador, do ascendente, irmão ou cônjuge do acusado, seja este submetido a exame médico-legal.
§ 1º. O exame poderá ser ordenado ainda na fase de inquérito, mediante representação da autoridade policial ao juiz competente.
§ 2º. O juiz nomeará curador ao acusado, quando determinar o exame, ficando suspenso o processo se já iniciada a ação penal, salvo quanto às diligências que possam ser prejudicadas pelo adiamento.

Dentro da mesma temática, acerta o C.P.P (2002, p. 448) no artigo 150:

Para efeito do exame, se o acusado estiver preso, será internado em manicômio judiciário, onde houver, ou se estiver solto, e o requerem os peritos, em estabelecimento adequado que o juiz designar.
§ 1º O exame não durará mais de 45 dias, salvo se os peritos demonstrarem a necessidade de maior prazo.
§ 2º Se não houver prejuízo para a marcha do processo, o juiz poderá autorizar sejam os autos entregues aos peritos para facilitar o exame.

O mesmo documento expressa em seu art.154 (2002, p.452):

[...] se a insanidade mental sobreviver no curso da execução da pena, observar-se-á o disposto no art. 682, isto é, o sentenciado será transferido para o manicômio judiciário, ou, à falta para outro estabelecimento adequado.

Tipos de Perícias Criminais:

1- Exame de Responsabilidade Penal: Instrumento médico-legal utilizado para determinar se o acusado era, ao tempo do crime, portador de doença mental que o impedisse de “entender o caráter ilícito do fato ou determinar-se de acordo com esse entendimento”.
2- Exame de Dependência Química: Prática pericial utilizada para avaliar se réu era dependente químico e com essa condição favoreceu a prática do delito.
3- Exame de Verificação de Cessação de Periculosidade: Exame realizado em criminoso doente mental que tenha recebido medida de segurança detentiva ou ambulatorial, como condição para ser liberado do controle do sistema penitenciário.

5.3.2 Perícia em Direito Civil

A perícia no âmbito do Direito Civil é o instrumento médico-legal utilizado para averiguação da capacidade que tem um indivíduo em dirigir sua pessoa, administrar bens e praticar atos da vida civil, isto é, averiguação da responsabilidade civil.

Responsabilidade Civil é a faculdade geral que todo homem normal e maior de idade tem de se dirigir em todas as circunstâncias da vida social e a utilização plena de seus direitos de cidadão.

O art. 1º do Código Civil Brasileiro (2004, p.1) prescreve que: “todo homem é capaz de direitos e obrigações na ordem civil”.

O art. 3º do C.C.B (2004, p. 100) reza:

são absolutamente incapazes de exercer pessoalmente os atos da vida civil:
I – omissos.
II – os que, por enfermidade ou deficiência mental, tiverem o necessário discernimento para a prática desses atos.
III – os que, mesmo por causa transitória, não puderem exprimir sua vontade.
IV – os pródigos.
Submetida a pessoa ao exame pericial e caso haja comprovação de incapacidade (parcial ou total) para os atos da vida civil, ficará o examinado sujeito ao que preceitua o art. 1767 do C.C.B. (2004, p. 1311): “As pessoas absolutamente incapazes serão representadas pelos pais, tutores, ou curadores em todos os atos jurídicos; as relativamente incapazes, pelas pessoas e nos atos que este código determina”. Desta forma, a representação do indivíduo incapacitado de responder por seus atos civis compete aos pais ou tutores, no caso deste ser menor de idade, ou a um curador, se o mesmo for maior idade.

O art. 1767 do C.C.B. (2004, p. 1311): determina quem está sujeito à curatela:

I – os loucos de todo gênero.
II – os surdos-mudos, sem educação que os habilite a enunciar precisamente a sua vontade.
III – os pródigos.

O art. 1768 do C.C.B. (2004, p. 1312) determina que a interdição deve ser promovida:

I – pelo pai, mãe ou tutor.
II – pelo cônjuge, ou algum parente próximo.
III – Ministério Público.

A Perícia em Direito Civil pode ser utilizada nas seguintes situações:

· Perícia nas ações de anulações de atos jurídicos
· Avaliação da capacidade de testar
· Anulações de casamentos e separações judiciais litigiosas
· Perícia em ações de modificações de guarda de filhos
· Avaliação da capacidade de receber citação judicial
· Avaliação de transtornos mentais em ações de indenizações e ações securitárias.

5.3.3 Perícias Administrativas e Previdenciárias

As perícias administrativas e previdenciárias são instrumentos médico-legais requisitados por autoridade administrativa, realizadas por psiquiatras vinculados ao órgão administrativo solicitante, de acordo com o roteiro e formulário de cada instituição.

Esse tipo de perícia abrange desde a simples biometria (avaliação da higidez física e mental para ingresso na função pública) até as perícias para concessão de licença de saúde e aposentadoria.

5.4 Composição da Perícia Psiquiátrica

A perícia psiquiátrica pode ocorrer em qualquer ramo do Direito, quando a Justiça achar útil ser informada sobre o estado mental da pessoa ou das pessoas em causa. A perícia psiquiátrica é um ato público, as suas conclusões são definitivas e de interesse social e devem ser escritas em documento oficial, em termos claros, precisos e impessoais. A redação deve ser ordenada e disciplinada de acordo com o valor dos fatos a serem informados à Justiça.

O profissional designado pela Justiça para esclarecer as suas dúvidas durante um processo na área civil ou criminal, recebe o título de perito e sua atuação consiste na busca da prova pericial. O resultado das suas investigações constitui a perícia e sendo assim, temos a perícia cível e criminal.

5.4.1 A composição da perícia psiquiátrica na área cível

Nos processos civis, o juiz nomeia perito de sua confiança, designado como perito oficial, sendo facultada às partes a indicação de assistentes técnicos que atuam, em igualdade de condições, na realização da perícia.

A indicação dos assistentes técnicos é feita pelas partes envolvidas, cada parte interessada escolhe um assistente técnico. Quando as partes concordarem, o número de técnicos envolvidos pode ser reduzido a dois, incluindo, nesse caso, o perito oficial ou até mesmo um técnico.

Compete à perícia, na área civil, avaliar a responsabilidade civil de uma pessoa, isto é, faculdade que todo homem normal e maior de idade tem de se dirigir em todas as circunstâncias da vida social e a utilização plena de seus direitos de cidadão.

5.4.2 A composição da perícia psiquiátrica na área criminal

A designação do perito parte usualmente de um magistrado; quando a perícia por qualquer circunstância é solicitada a um órgão da Justiça (IML, Manicômio Judiciário, etc.), compete ao diretor deste a designação.

Em direito penal, são dois os peritos nomeados: o que redige os trabalhos periciais, primeiro perito relator; e um segundo perito, co-relator. A perícia ou exame psiquiátrico médico-legal será realizado de acordo com o prazo estabelecido pela Justiça, após ser lavrado Termo de Compromissos em cartório. Cada perito examinará o réu isoladamente ou em conjunto, para uma posterior discussão, final, sobre o caso. Havendo divergência nas avaliações, as conclusões de cada um serão apresentadas em separado, de maneira clara e ética ao juiz que, em tais situações, quase sempre nomeia outro perito, a fim de sanar as dúvidas existentes.

Não havendo divergência de opiniões entre os dois peritos, estes deverão, ao final dos trabalhos, assinar o relatório ou laudo pericial, produto final da perícia psiquiátrica realizada pelo relator, subscritando todas as outras folhas do laudo.

Compete à perícia psiquiátrica na área criminal, avaliação da responsabilidade, definida de acordo com a legislação: “O homem é um ser inteligente e livre, podendo escolher entre o bem e o mal, entre o certo e o errado, e por isso a ele se pode atribuir a responsabilidade pelos atos ilícitos que praticou”. A avaliação de responsabilidade levaria a conclusão de culpa, “Condição que teria uma pessoa de ser responsável por uma falta, uma transgressão, ou seja, por ter praticado um ato condenável”. Portanto, a condição necessária para a culpa seria a pessoa ser considerada entre o certo e o errado, entre o bem e mal.
6 LAUDO PSIQUIÁTRICO

6.1 Conceito

Define-se por laudo a descrição minuciosa de um fato médico e suas conseqüências, requisitada por autoridade competente.

6.2 Estrutura do laudo psiquiátrico pericial

6.2.3 Identificação do examinado

· Nome completo e número do R.G. e C.P.F.
· Apelido se tiver.
· Idade ou data do nascimento.
· Profissão ou última atividade laboral.
· Escolaridade.
· Filiação.
· Nacionalidade e naturalidade.
· Religião, e
· Endereço completo.

6.2.4 Síntese Processual

Resumo dos achados importantes e das discussões que estão nos autos.

6.2.5 Motivo do laudo

Informar o principal interesse da perícia e quem está solicitando.

6.2.6 História Criminal (em caso de perícia na área criminal)

A- Denúncia:

Descrever os elementos de acusação ao examinando.

B- Versão do acusado aos peritos

Descrever a versão do acusado, o que o levou e qual a sua participação na prática delituosa.

6.3 Anamnese

6.3.1 História da doença atual
Informar a história e cronologia da enfermidade, sua evolução, (como começou e como evoluiu) os tratamentos realizados, se for o caso, e o estado atual.

6.3.2 Antecedentes pessoais

Descrição cronológica da história de vida do examinado, desde a sua gestação até a idade atual, informando todos os eventos mórbidos significativos até o período atual; desenvolvimento neuropsicomotor; iniciação e desempenho escolar; comportamentos e hábitos de vida; desenvolvimento sexual; uso de drogas lícitas e ilícitas; estado atual.

6.3.3 Antecedentes familiares

Presença dos genitores, se estão vivos, e estado de saúde deles; causa mortis em caso de óbito; vida profissional e hábitos de vida deles; número de irmãos e ordenamento da prole, estado de saúde dos irmãos, causa mortis em caso de óbito de um deles; situação profissional da família; presença de doença mental em familiar ou colateral.

6.3.4 Antecedentes sociais

Condições de moradia do examinado, tipo de residência, aspectos gerais e condições de salubridade; escolaridade e vida profissional; relacionamento familiar; utilização do tempo livre; religião que professa; antecedentes policiais e judiciais.

6.4 Exame Físico

Realizado para excluir ou para subsidiar o diagnóstico de outros. Por se tratar de exame psiquiátrico pericial, o exame físico, apesar da sua importância, deve compreender dos seguintes itens: inspeção geral, avaliação dos sinais vitais e exame neurológico.

6.5 Exame Mental

Observação técnica e detalhada das funções mentais, devendo a exposição ser pormenorizada, fiel aos achados clínicos e objetiva na sua descrição. Eis os principais pontos que devem ser observados no indivíduo examinado.

6.5.1 Apresentação

Descrição pormenorizada de como se apresenta o examinado à entrevista: a maneira de vestir-se, aspecto higiênico, estado geral e biotipo.

6.5.2 Atitude

De que maneira chega até a entrevista, deambulando normalmente (atitude ativa) com ajuda e apoio de terceiros (atitude passiva).

6.5.3 Conversação

A fala é a representação oral do pensamento e pode ser lógica e coerente, se as estruturas do pensamento mantêm-se conservada. Ilógica e incoerente se estas estruturas estiverem comprometidas
6.5.4 Consciência

Descrição do nível de consciência em que se encontra o examinado.

6.5.5 Atenção

Condição em que a pessoa focaliza sua atividade mental sobre determinado foco. Durante a perícia, deve-se transcrever as possíveis variações da atenção.

6.5.6 Memória

Avaliação da capacidade de fixar, conservar e evocar fatos sob a forma de conteúdos mnêmicos.

6.5.7 Humor

Descrição da tonalidade afetiva e de suas variações entre o humor anormalmente alegre e o humor anormalmente triste.

6.5.8 Sensopercepção

Determinação e descrição de distúrbios sensoperceptivos, principalmente dos quadros alucinatórios.

6.5.9 Pensamento

Avaliação da forma, curso e conteúdo, principalmente da presença de idéias delirantes.

6.5.10 Vontade

Avaliação da capacidade de decisão entre duas tendências.

6.5.11 Instintos

Descrição de achados patológicos dos instintos primários ou biológicos e também dos instintos superiores, estados de necessidades.

6.7 Exames Laboratoriais

Exames de analises clínicas e/ou por imagens necessárias para elucidação diagnostica.

6.8 Exames Psicológicos

Aplicação de testes psicológicos e de escalas de avaliação clínica, solicitados a profissionais da área com a finalidade de conclusão diagnóstica.

6.9 Diagnóstico

Informação do transtorno mental, tanto por código como pela sua nomenclatura.

6.10 Comentários Médico-Legais

Discussão do que foi constatado no examinando a partir do exame pericial, com o achado no processo, relacionando a clínica com a síntese processual (acusação), ou seja, relacionar a situação nexo-causal.

6.11 Conclusão

Informar se o examinado está incapacitado, parcialmente incapacitado ou perfeitamente responsável.

6.12 Respostas aos Quesitos

Responder de maneira objetiva às questões formuladas pelo juiz, Ministério Público e defesa.

7 A QUESTÃO DOS HONORÁRIOS PROFISSIONAIS

A perícia psiquiátrica, à semelhança da atividade clínica, deve-se iniciar pela fixação dos honorários. Situação que não ocorrerá no caso de peritos oficiais psiquiátricas servidores públicos cuja função seja determinada como perito, podendo ser vinculados ao Poder Executivo ou Judiciário. Nos casos em que não exista perito oficial, compete ao psiquiatra clínico, funcionário público vinculado à atenção da saúde, exercer a função de perito oficial assim que for designado pela autoridade judiciária. O seu trabalho pericial será pago com o salário de funcionário público, psiquiatra clínico.

Ao contrário do exposto acima, sendo o psiquiatra profissional autônomo fica liberado para negociar o valor do seu trabalho. Deve, entretanto, assim que for designado, responder ao magistrado, em petição oficial, se aceita ou não tal encargo. Partindo do pressuposto que todo cidadão deve estar a disposição da justiça, deverá o psiquiatra informar que aceita a incumbência e o valor dos seus honorários.

Constatado o enorme volume de processos nas diversas varas civis e criminais, considera-se, a rigor, que a maioria das pessoas envolvidas, e que necessitam de avaliações periciais, constitui-se de pessoas extremamente pobres que não têm condições de financiar a despesa judiciária, incluindo-se as perícias psiquiátricas. Nesses casos, deve o Estado prover o acesso gratuito à Justiça, isentando-se de custos o cidadão, pondo toda a estrutura pública a seu serviço. Caso contrário, se a pessoa necessita de perícia psiquiátrica, não sendo o profissional perito oficial ou funcionário público, deve este proceder informando a aceitação e o valor do seu trabalho.

8 RELAÇÃO TRANSTORNO MENTAL E INCAPACIDADE CIVIL

A avaliação pericial, a perícia psiquiátrica, quando utilizada no Direito civil, visa conhecer se o examinado tem responsabilidade civil, isto é, se tem responsabilidade de se dirigir em todas as circunstâncias da vida social e a utilização plena de seus direitos de cidadão. Comprovada a capacidade para o gerenciamento de se dirigir na vida social, compete ao Direito, através de seus dispositivos, assegurar ao sujeito a utilização plena de seus direitos, ou a intervenção nesses direitos, quando for comprovada por meio do exame pericial sua incapacidade para o exercício pleno da vida civil. Dentre as anormalidades psiquiátricas, podemos considerar e relacionar com capacidade ou incapacidade as seguintes: retardo mental, transtorno de personalidade, transtornos de ansiedade, epilepsia, transtornos mentais orgânicos, transtornos afetivos, esquizofrenia, problemas relacionados ao uso de álcool e outras drogas.

8.1 Retardo Mental

Caracteriza-se por um prejuízo à inteligência precocemente adquirida, com conseqüentes limitações no funcionamento social.

8.1.1 Retardo Mental Leve

Nesse grupo estão 80% das pessoas com retardo mental. Geralmente não chamam atenção pela aparência; são treináveis, desenvolvem algumas habilidades, podem ter boa adaptação e bom desempenho na sociedade. O comprometimento da inteligência só pode ser identificado quando a criança começa a freqüentar a escola. Na vida adulta, embora possa viver independentemente, alguns precisam de ajuda com moradia, emprego ou quando experimentam eventos estressantes. A interdição judicial é relativa, deve seguir o nível de comprometimento social e a possibilidade de um transtorno de comportamento, nesse caso total ou parcial.

8.1.2 Retardo Mental Moderado

Representa cerca de 12% das pessoas com retardo mental. Apresentam desenvolvimento de linguagem suficiente para se comunicar, a maioria aprende cuidados básicos de higiene com supervisão e, quando adultos, podem ter uma rotina de trabalho simples. A interdição judicial nesse caso, pelo comprometimento maior da inteligência, que repercute em outras funções mentais, deve ser total. Considera-se incapaz para os atos da vida civil.

8.1.3 Retardo Mental Grave

Cerca de 7% das pessoas com retardo mental têm retardo mental grave. Percebem-se limitações em suas habilidades sociais. Alguns podem ser treináveis para os cuidados mais elementares, mesmo assim requerem supervisão contínua. São, devido o maior comprometimento da inteligência e de outras funções mentais, absolutamente incapazes para os atos da vida civil.

8.1.4 Retardo Mental Profundo

Em torno de 1% daqueles com retardo mental está nesse grupo. O aprendizado é muito pouco, vida psíquica praticamente nula, requerendo supervisão contínua. Incapazes absolutamente para todos os atos da vida civil.

8.2 Transtorno de Personalidade

É o desvio das características permanentes que compõe a personalidade, alterando a maneira de comportar-se, provocando sofrimento na pessoa e nos outros. Diversos tipos de transtornos de personalidade existem, variando as suas características, a intensidade do transtorno e o grau do comprometimento e de adaptabilidade social. Baseando-se nessa afirmação, pode-se informar que quanto maior o comprometimento social, mais grave será o prognóstico do transtorno. Existindo, em tal caso, provas de desmandos, dissipação de patrimônio, prodigalidade, perda de determinadas habilidades e reclusão social, recomenda-se a interdição total. Não havendo um maior comprometimento social ou em outras habilidades, ou conduta anti-social, pode-se pedir a interdição parcial. Por tanto, o transtorno de personalidade pode provocar incapacidade total ou parcial para os atos da vida civil.

8.3 Transtornos de Ansiedade

Têm como eixo sintomático principal a ansiedade patológica, sensação apreensão, acompanhada por mudanças fisiológicas, de grande intensidade anormalmente prolongada. Os transtornos de ansiedade podem se manifestar de diversas formas e em todas, o paciente mantém o domínio da ação civil, somente nos casos graves, justifica-se a interdição parcial.

8.4 Epilepsia

Transtorno neurológico que geralmente não compromete a capacidade da pessoa em reger sua pessoa e administrar bens, estando apta para cumprir os deveres civis. Entretanto, alguns casos de epilepsia, quando em comorbidade com algum transtorno psiquiátrico, podem modificar a responsabilidade civil do paciente.

8.5 Transtornos Mentais Orgânicos

Inclui-se entre os transtornos:

8.5.1 Dellirium

Comprometimento das funções cognitivas em decorrência de causa orgânica de curso agudo e de caráter reversível, acometendo principalmente idosos, queimados, portadores de infecções e pós-cirúrgicos. A incapacidade para a vida civil é restrita à duração do quadro e como este é de curta duração, geralmente não se recomenda a interdição.

Quando recomendada, faz-se em caráter temporário.

8.5.2 Transtorno Amnésico

Comprometimento específico da memória em decorrência de alguma causa orgânico. A duração deste prejuízo não está determinada e geralmente tem caráter de reversibilidade. A interdição, quando recomendada, é temporária. Entretanto, em casos de comprometimento irreversível da memória, decorrente de alguma lesão cerebral, pode recorrer-se a interdição total, de acordo com o comprometimento da memória e do seu funcionamento social.

8.5.3 Demência

Grave prejuízo em todas as funções cognitivas, comprometendo de forma irreversível todo o funcionamento social da pessoa. Recomenda-se, nesses casos, a interdição total.

8.6 Transtornos Afetivos

Pode ser chamado também de transtorno do humor, isto porque a principal característica desse distúrbio é uma anormalidade do humor, isto é, depressão ou elação, que ocorre na maioria das vezes de maneira episódica podendo, em alguns casos, adquirir o caráter de persistência e de cronicidade. O transtorno afetivo ou do humor apresenta variações de intensidade sintomatológica, repercutindo essa variação na capacidade de reger a própria pessoa e bens. Geralmente os portadores desse transtorno são temporariamente incapazes ou definitivamente incapazes, quando em quadros graves, persistentes, recorrentes, ou ainda cronicamente comprometidos.

8.7 Esquizofrenia

Caracteriza-se por ruptura no funcionamento psíquico. É um transtorno debilitante, de curso crônico e com recaídas, no qual a presença de sintomas psicóticos (delírios e alucinações) e de prejuízo funcional altera a convivência social do paciente, comprometendo a sua forma de ver e de sentir. A presença de perturbações em quase todas as funções mentais dá a dimensão da gravidade da enfermidade. Os portadores desse transtorno são definitivamente incapazes, entretanto existem casos nos quais o grau de comprometimento psíquico não é tão grave e as repercussões do seu comportamento na área social não afetam a sua convivência. Pode-se assim, recomendar a interdição parcial ou até mesmo considerar o indivíduo como responsável, quando o prejuízo funcional for mínimo.

8.8 Problemas relacionados ao uso de álcool e outras drogas

Os problemas relacionados ao consumo de drogas podem ser por: intoxicação, abstinência, tolerância, dependência.

8.7.1 Intoxicação

É o resultado dos efeitos físicos e psicológicos da substância no organismo, que normalmente desaparecem quando a substância é eliminada pelas vias naturais do organismo.

8.7.2 Abstinência

Decorre da presença de sinais e sintomas que ocorrem quando a substância psicoativa é reduzida ou é interrompido o seu consumo.

8.7.3 Tolerância

Estado em que a administração repetida de uma droga leva a uma diminuição do efeito, levando o usuário a recorrer sempre a uma dose maior, a fim de alcançar o efeito anterior.

8.7.4 Dependência

Síndrome decorrente do uso contínuo de uma droga, provocando por conta desse consumo uma interação droga-organismo vivo, passando este a funcionar somente sob efeito daquela. Quando suspenso o consumo, aparece a síndrome de abstinência.

A questão da interdição é relativa. O uso de qualquer substância psicoativa, desde que não comprometa o seu funcionamento pessoal e social, do usuário, não justifica o emprego da interdição. Em algumas situações, quando o consumo, além de provocar danos pessoais, compromete a vida social do usuário, principalmente se houver comorbidade com outro transtorno psiquiátrico, recomenda-se a interdição parcial e temporária até ao restabelecimento do paciente. Em caso de dependência, em que se verifica a incapacidade da pessoa de ter o domínio de si próprio, como também de administrar bens, recomenda-se também a interdição, que de acordo com o comprometimento biopsicossocial da pessoa, pode ser definitiva ou temporária.

9 PERÍCIA CRIMINAL (APONTAMENTOS)

A pratica de ato criminoso por agente portador de transtorno mental tem repercussões sociais e jurídicas as mais importantes (TABORDA, 2004). Do ponto de vista jurídico, é necessário que o agente praticante de um ato delituoso tenha condição de responsabilidade pela falta cometida, para aplicabilidade de medidas legais. Considera-se mentalmente são aquele que tenha condições de escolher entre o bem e o mal, entre o certo e o errado e ser responsável pelos atos cometidos. O art. 152 do C.P.P. (2002, p. 451), ao tratar da insanidade mental do acusado, prevê “a doença mental ao tempo da infração; posterior ao fato criminoso, porém anterior à decisão final; e a posterior à sentença condenatória”.

Dessa forma, sofrendo o acusado de algum transtorno mental à época do crime, pode-se configurar uma condição de inimputabilidade ou não, isto é, exclusão de culpa ou não. O art. 26 do C.P.B. (2002, p. 52) diz:

[...] é isento de pena o agente que, por doença mental ou desenvolvimento mental incompleto ou retardado, era, ao tempo da ação ou da omissão, inteiramente incapaz de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento.

O parágrafo único desta lei:

a pena pode ser reduzida de um a dois terço se agente, em virtude de perturbação de saúde mental incompleta ou retarda, não era inteiramente capaz de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento.

A comprovação da condição de inimputabilidade só pode ser determinada após perícia psiquiátrica, assim sendo, o processo será suspenso por 45 dias a fim de que seja realizado o procedimento pericial. Concluído o exame, qualquer que seja o resultado, o processo continuará até a conclusão final.

Caso a doença mental se manifeste após o ato criminoso, o processo penal deverá ser suspenso por tempo indeterminado, sendo o acusado recolhido a um estabelecimento hospitalar a fim de receber cuidados especializados. Os artigos 151 e 152 do C.P.P (2002, p. 450) determinam:

[...] se os peritos concluírem que o acusado era, ao tempo da infração, irresponsável [...] o processo prosseguirá, com a presença do curador (...) se verificar que a doença mental sobreveio à infração, o processo continuara suspenso até que o acusado se restabeleça.

A legislação penal brasileira, além da exigência básica de um transtorno mental, passou a requerer também, para a condição de inimputabilidade, um prejuízo das funções cognitiva e volitiva e o nexo de causalidade entre o transtorno mental e a ação delitiva.

Aos transtornos de natureza psicótica, indicados pelo legislador como doença mental, resultado de vulnerabilidade genética e, por conseguinte, de alteração neuroquímica, são considerados no domínio forense como estados psicopatológicos, em que as capacidades de autodeterminação e de entendimento estão prejudicados, portanto, elementos cognitivos e volitivos. A volição, liberação cognitiva do ato, envolve simultaneamente o entendimento e a iniciativa, que podem, nos processos psicóticos, estar comprometidos dada a solidariedade funcional e sistêmica das funções mentais. Fato que também ocorre nos casos de demência e dependência química grave.

A mesma consideração a respeito da capacidade de entendimento e autodeterminação deve ser levada aos portadores de desenvolvimento mental retardado, como também aos indivíduos com desenvolvimento mental incompleto, que são aqueles não integrados Á cultura ou com baixo nível de informação cultural. Ambos com as suas variações de subtipos, podem, quando agentes de ações delituosas, serem considerados inimputáveis, imputáveis ou semiimputáveis.

A perturbação da saúde mental identificada em alguns casos de transtorno de personalidade ou de transtorno neurótico, principalmente o transtorno de personalidade anti-social ou de personalidade emocionalmente instável, como também, o transtorno dissociativo, reação a estresse grave e o transtorno de ajustamento, pode beneficiar o agente de ação criminosa. Somente em casos excepcionais, como os descritos acima, poderemos vislumbrar o nexo de causalidade e a possibilidade da aplicabilidade da pena tipificada no art. 26, parágrafo único do C.P.B (2002, p. 52).

As perícias criminais classificam-se em: exame de responsabilidade penal, exame de verificação de cessação de periculosidade e exame de responsabilidade penal na dependência do álcool e de outras drogas.

9.1 Exame de Responsabilidade Penal

É utilizada para determinar se o acusado era, ao tempo do crime, portador de doença mental, que o impedisse de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento.

9.2 Exame de Verificação de Cessação de Periculosidade

Exame realizado em criminoso doente mental que tenha recebido medida de segurança detentiva ou ambulatorial, como condição necessária para ser liberado do controle penitenciário. Esse tipo de avaliação informa ao judiciário se o examinado não representa nenhum risco ao meio social por conta do seu sofrimento mental.

9.3 Exame de responsabilidade penal na dependência do álcool e de outras drogas

Avaliação que determina se o réu era dependente químico e, com essa condição, favoreceu a prática delituosa.

O artigo 26 do C.P.B. (2002, p. 520: não excluem de inimputabilidade penal:
1 – a emoção e paixão
2 – a embriagues voluntária ou culposa, pelo álcool ou substância de efeito análogo.
O mesmo artigo afirma ainda:

Parágrafo 1: é isento de pena o agente que, por embriagues completa, proveniente de caso fortuito ou força maior, era, ao tempo da ação ou omissão, inteiramente incapaz de entender o caráter ilícito do fato ou determinar-se de acordo com esse entendimento.
Parágrafo 2: a pena pode ser reduzida de um a dois terços, se agente, por embriagues, proveniente de caso fortuito ou força maior, não possuía, ao tempo da ação ou da omissão, a plena capacidade de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento.

“A intoxicação aguda com dellirium ou com distorções perceptivas deve ser considerada como doença mental e assim tratada de acordo com as normas do art. 26 do C.P.B.” (ABDALA; TABORDA; 2004, p. 130).

A intoxicação patológica de grande magnitude deve ser tratada como psicose transitória, sendo enquadrada nos dispositivos do art. 26 do C.P.B. ou de seus parágrafos (ABDALA; TABORDA; 2004, p.130).

A relação ato delituoso versus consumo de substância psicoativa está disciplinada pelo art. 19 do capítulo III da Lei 6.368 de 1976, que prevê:

1 – Delito cometido em razão da dependência:
1.1- Adquirir, guardar ou trazer consigo, para uso próprio, substância entorpecente ou que determine dependência física ou psíquica, sem autorização ou em desacordo com determinação legal ou regulamentar.

A responsabilidade penal só deve ser questionada se tratar de dependência física. Há, nesse caso, evidente nexo de causalidade e diminuição ou abolição da capacidade de determinação, ainda que, em geral, esteja preservada a capacidade de entendimento.

1.2- Qualquer outra infração penal praticada.
2 – Delito cometido sob efeito de substância entorpecente ou que determine dependência física ou psíquica proveniente de caso fortuito ou força maior.
3 – Capacidade de entendimento do caráter ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento podem estar reduzida, abolida ou preservada (art. 19 do capítulo III da Lei 6.368 de 1976).

10 IMPUTABILIDADE PENAL

Designa-se a Capacidade de Imputação Jurídica ao estado psicológico que se fundamenta no entendimento de que o indivíduo tem sobre o caráter criminoso do fato e na aptidão de determinar-se de acordo com esse entendimento. Então, o delito praticado lhe é imputável e ele, agente, poderá ser julgado responsável penalmente pelo delito (PALOMBA, 1992, p. 38). Os critérios de avaliação de imputabilidade penal estão determinados no texto do art. 26 do C.P.B (2002, p. 52), determinando essa capacidade em total, parcial ou nula. Total, quando o agente, à época do delito, era totalmente capaz de entender o caráter ilícito do fato e totalmente capaz de determinar-se de acordo com esse entendimento. É responsável penalmente pelo delito.

Considera-se parcial, quando o agente, à época do crime, era parcialmente capaz de entender o caráter criminoso do fato e/ou parcialmente capaz de determinar-se de acordo com esse entendimento. Será julgado parcialmente responsável pelo ato ilícito cometido.

Capacidade de Imputação Nula quer dizer que o agente, à época do ato, era totalmente incapaz de entender o caráter criminoso do fato e/ou totalmente incapaz de determinar-se de acordo com esse entendimento. Poderá ser julgado irresponsável pelo que fez. Entender significa conhecer a natureza do ato, as conseqüências e as implicações legais, para isso, é necessário certo grau de maturidade, educação, inteligência e lucidez. Determinar-se, baseia-se no ato de escolher de praticar ou não a ação delituosa, o que requer serenidade, reflexão e distância de qualquer condição patológica que impulsione o indivíduo para o ato.

11 INIMPUTABILIDADE (EXCLUSAO DE CULPA)

A Lei brasileira estabelece no art. 26 do C.P.B. (2002, p. 52) que é isento de pena o agente que, por doença mental ou desenvolvimento mental incompleto ou retardado, era, ao tempo da ação ou da omissão, inteiramente incapaz de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento. O parágrafo único da lei prevê a redução de um a dois terço da pena, se agente, em virtude de perturbação da saúde, mental ou por desenvolvimento mental incompleto ou retardado, não era inteiramente capaz de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento.

Considera-se inimputável, o agente portador de algum defeito mental, de acordo com o art. 26 do C.P.B. (2002, p. 52). Desta maneira, por ser considerado irresponsável penalmente e representando algum risco a sua convivência, a autoridade judicial, de acordo com o art. 96 do C.P.B. (2002, p. 178), impõe ao agente da ação criminosa, medida de segurança, variando o tipo de acordo com perfil do praticante da ação:

1 – Internação em hospital de custódia e de tratamento psíquico ou, na falta deste, em outro estabelecimento hospitalar adequado.
2 – Sujeição a tratamento ambulatorial.

O art. 97 do C.P.B. (2002, p. 181) completa a afirmativa do parágrafo anterior, quando determina:

[...] se o agente for inimputável, o juiz determinará sua internação; se, todavia, o fato previsto como crime for punível com detenção, poderá o juiz submetê-lo a tratamento ambulatorial.
Parágrafo 1º: a internação ou tratamento ambulatorial será por tempo indeterminado, perdurando enquanto não for averiguado, mediante perícia médica, a cessação de periculosidade; o prazo mínimo deverá ser um a três anos.
Parágrafo 2º: a perícia médica realizar-se-á ao termo do prazo mínimo fixado e deverá ser repetida de ano em ano, ou a qualquer tempo, se determinar o Juiz das Execuções.
Parágrafo 3º: a desinternação ou liberação será sempre condicional, devendo ser restabelecida a situação anterior se o agente, antes do decurso de um ano, praticar fato indicativo da persistência de sua periculosidade.

O art. 98 do C.P.B. (2002, p. 183), em se tratando da substituição da pena por medida de segurança para os semi-imputáveis, isto é, aqueles com capacidade de imputação jurídica parcial, afirma:
[...] na hipótese do parágrafo único do art. 26 do C.P.B., e necessitando o condenado de especial tratamento curativo, a pena privativa de liberdade pode ser substituída pela internação, ou tratamento ambulatorial, pelo prazo mínimo de um a três anos.

Determinada a medida de segurança ou a internação para os semi-imputáveis, o art. 99 do C.P.B. (2002, p. 184), informa: “O internado será recolhido a estabelecimento dotado de características hospitalares e será submetido a tratamento”.

12 ESQUEMA DESCRITIVO ENTRE PATOLOGIA MENTAL E CONDIÇAO PENAL

Patologia Mental

Condição Penal

Doença mental

Inimputabilidade
Desenvolvimento mental incompleto

Inimputabilidade
Desenvolvimento mental e retardado

Inimputável
Perturbação da saúde mental

Semi-Imputabilidade
Normalidade mental

Imputabilidade

13 RELAÇÃO DOENÇA MENTAL E CRIMINALIDADE

13.1 TRANSTORNOS MAIS PROVAVELMENTE ASSOCIADOS À VIOLÊNCIA: (a violência faz parte dos critérios de diagnósticos)

* Transtorno explosivo intermitente

O comportamento violento pode aparecer sem qualquer provocação, geralmente quando contrariado, em um súbito e incontrolável ataque de violência. O ato ocorre sem que o paciente possa prevê-lo ou controlá-lo.

* Transtorno de ajustamento com distúrbio de conduta

As condutas estão relacionadas com situações vivenciadas e mal resolvidas, em pessoas com baixo nível de tolerância e com dificuldade de suportar estresse.

* Transtorno de personalidade anti-social

As pessoas acometidas com este tipo de transtorno têm graves comprometimentos em todas as áreas de atuação, resultando em considerável ruptura pessoal e social. Os episódios de violência se repetem na história de vida do paciente, são sujeitos indiferentes e insensíveis aos sentimentos alheios, desrespeitam freqüentemente normas e regras sócias, são intolerantes a frustrações, incapazes de experimentar culpa, cruéis e propensos a qualquer ato de violência.

13.2 TRANSTORNOS NOS QUAIS A VIOLÊNCIA TENDE A ESTAR PRESENTE: (a violência não é parte dos critérios de diagnóstico)

* Transtorno Bipolar

Tipo maníaco

Caracteriza-se por hiperatividade motora, hiperexcitaçao de todas as funções mentais, exaltação emocional, delírios de grandeza, desorganização global do comportamento, baixa tolerância a frustração, irritabilidade intensa e agressividade, principalmente quando contrariado ou impedido de atos extravagantes.

Tipo depressivo

A depressão grave, principalmente o tipo psicótico, se caracteriza por grave rebaixamento da tonalidade afetiva, ansiedade intensa, inquietação motora, insônia, delírios de ruína ou de culpa, sentimento de impotência ou incapacidade, tendência suicida que, juntamente com o homicídio seguido de suicídio, constitui o ato mais comum e mais grave nestes quadros.

* Esquizofrenia

Grave desorganização da personalidade por conta de prejuízo de diversas funções mentais, principalmente o pensamento, afetividade e vontade. As formas esquizofrênicas com mais tendência a atos de violência são:

Forma catatônica

Em sua fase de super hiperexcitaçao, também chamada de furor catatônico, observam-se comportamentos extremamente destrutivos, que podem atingir pessoas do convívio do indivíduo acometido por este transtorno.

Forma paranóide

A violência contra pessoas é uma reação à presença de delírios persecutórios auto-referentes ou alucinações ameaçadoras ou de comando, também chamada ego distônicas. O individuo com tal transtorno vê em suas vítimas agentes ameaçadores e o ato de violência configura-se algumas vezes como uma defesa pessoal para tão grave ameaça.

* Transtorno de personalidade tipo paranóide

Esse tipo de transtorno faz parte das perturbações que, modificando o comportamento, vêm a causar sérios prejuízos ao funcionamento pessoal e social da pessoa acometida. O episódio de violência pode aparecer quando o nível de desconfiança, um dos sintomas significativos para o seu diagnóstico, for de intensidade muito significativa e fugir do controle do paciente.

* Transtorno de personalidade tipo obsessivo-compulsivo

Esse transtorno é caracterizado pela meticulosidade, comportamento ritualizado, organização extremada, rigor em detalhes, perfeccionismo, cumprimento exagerado e anormal de regras e normas, podendo acontecer atos de violência quando o sujeito é forçosamente impedido de realizar os seus atos ou de realizar suas tarefas à sua maneira.

* Transtorno de ansiedade

Observa-se que tanto o transtorno de pânico, como o transtorno de ansiedade generalizada apresentam disfunções autonômicas de variáveis graus de intensidade. A possibilidade de um ato de violência ou de agressividade nestes diagnósticos, só pode ocorrer quando o acometido for obrigado há um enfrentamento dos seus sintomas ou ser desconsiderados em suas queixas.

13.3 TRANSTORNOS ORGÂNICOS COM MANIFESTAÇÕES DE VIOLÊNCIA:

* Intoxicação alcoólica aguda

Durante o processo de embriaguez, os bebedores, ao se intoxicarem com o álcool, passam por algumas fases, chamadas de fases de embriaguez alcoólica, e durante a fase excito-motora da intoxicação alcoólica, os usuários tendem a discussões etéreas, facilmente irritáveis, anormalmente corajosos, desafiadores e com possibilidade de cometerem violência.

* Reação anormal ao álcool

Situação diferenciada do alcoolismo, na qual as implicações médico-legais ou efeitos anormais do álcool não estão relacionados com a quantidade de doses ingeridas ou com o tipo de bebida ingerida. Nesse caso, o usuário, sem uma história clara de ingestão alcoólica excessiva pode apresentar episódios de violência circunscrita somente ao ingerir bebidas alcoólicas.

* Intoxicação por estimulante do sistema nervoso central (anfetamina, cocaína e outros)

As drogas excitantes são assim chamadas por serem estimulantes e liberadoras de toda a atividade mental, podendo, em seus efeitos, desencadear quadros de irritabilidade, agressividade e manifestações delirantes de natureza persecutória, que em reação ao conteúdo delirante ou ao alto nível de irritabilidade, desencadeia reação de agressividade e violência.

* Estados de abstinência

Caracteriza-se pela presença de diversos sintomas físicos e psíquicos decorrentes da interrupção de uma droga. Nesse caso, o usuário, por insuportável necessidade da droga, pode apresentar irritabilidade e agressividade

* Manifestações psicóticas do alcoolismo

Os usuários crônicos de bebidas alcoólicas podem apresentar quadros delirantes ou alucinatórios, principalmente de ciúme, vivido intensamente pelo paciente, que na certeza subjetiva do delírio pode manifestar atitude de violência, geralmente dirigida ao cônjuge.

* Reação paradoxal ao uso de benzodiazepínicos ou outras drogas depressoras do sistema nervoso central

O uso de qualquer substância, principalmente derivada dos benzodiazepínicos, pode provocar no usuário efeito diferente do desejado ou esperado, chamado de reação paradoxal, que se caracteriza por reação de hiperatividade, irritabilidade fácil e agressividade.

* Estados demências

O grave comprometimento das funções cognitivas, isto é, funções referentes ao conhecimento, de forma irreversível, caracterizam os estados de demência, nos quais o prejuízo de outras funções acompanha o prejuízo intelectivo, deixando o paciente impossibilitado de entendimento lógico, resultando, em alguns casos, reações de agitação psicomotora e agressividade.

* Outras doenças do sistema nervoso central

Certas formas de epilepsias, ou certas fases da epilepsia, principalmente os estados crepusculares, podem, durante, os ataques de automatismos, manifestar episódios de violência, geralmente acompanhadas de amnésia total ou parcial para a crise. Os traumatismos de crânio, esclerose múltipla e distúrbios cerebrovasculares podem apresentar devido comprometimento cerebral, episódios de irritabilidade fácil e agressividade.

14 EXAME DE VERIFICAÇÃO DE CESSAÇÃO DE PERICULOSIDADE

O exame de verificação de cessação de periculosidade é um dos exames perícias mais utilizados na pratica psiquiátrica forense. É sempre solicitado e realizado nas seguintes condições:

14.1 Quando o indivíduo se encontra em medida de segurança

Segundo o art. 775 do C.P.P. (2002, p.1820): “A cessação ou não da periculosidade se verificará ao fim do prazo mínimo de duração da medida de segurança pelo exame das condições da pessoa a que tiver sido imposta”. O art. 777 (2002, p. 1821) do mesmo Código considera:

[...] em qualquer tempo, ainda durante o prazo mínimo de duração da medida de segurança, poderá o tribunal, câmara ou turma, a requerimento do Ministério Público ou do interessado, seu defensor ou curador, ordenar o exame, para a verificação da cessação da periculosidade.

O exame de cessação de dependência química é realizado à semelhança do exame de verificação de cessação de periculosidade:

A- É sempre antecedido por exame mental prévio (laudo), que determinará a doença mental ou perturbação na saúde mental.

B- Pode ser repetido de acordo com a solicitação judicial.

C- É realizado sempre por dois peritos.

D- Neste tipo de exame, não basta somente diagnosticar a doença mental ou perturbação mental, é necessário informar o grau de periculosidade.

15 O EXAME CRIMINOLÓGICO

Conceito de exame criminológico segundo Abdala (2004, p. 163):

O exame criminológico é um exame multidisciplinar (médico, psicológico, social e jurídico) aplicado ao indivíduo condenado com o objetivo de auxiliar a sua classificação em termos de antecedentes e personalidade, bem como a individualização da execução de sua pena .

O mesmo autor considera que o exame criminológico é uma solicitação do art. 5 da Lei das Execuções Penais, que determina que os condenados devem ser classificados segundo os seus antecedentes e personalidade, a fim de orientar a individualização da pena. Observa-se, que tanto a lei como o autor supracitado tem uma preocupação humanista na aplicação e cumprimento da pena, respeitando as características individuais de cada sentenciado e a sua devida ressocialização.

O exame criminológico é peça obrigatória nos casos de indivíduos condenados à pena privativa de liberdade em regime fechado, de acordo o art. 8 da Lei de Execuções Penais, que determina:

O condenado ao cumprimento de pena privativa de liberdade, em regime fechado, será submetido a exame criminológico para a obtenção dos elementos necessários a uma adequada classificação e com vistas à individualização da execução.
[...] Parágrafo Único: Ao exame de que trata este artigo poderá ser submetido o condenado ao cumprimento as pena privativa de liberdade em regime semi-aberto.

Obrigatoriamente ou facultativamente, esse exame é realizado naqueles que já foram condenados, imediatamente após a condenação, sendo procedido pela equipe multidisciplinar do Centro de Observação Criminológica. Compõe o exame:

A- Avaliação jurídica da situação do preso.
B- Exame médico geral.
C- Exame psiquiátrico como o objetivo de verificar se o indivíduo é portador de algum transtorno mental.
D- Exame psicológico para avaliação do estado psicológico preso.
F- Avaliação social das condições socioeconômicas e dos vínculos afetivos entre os membros da família.
Estabelecida a pena, dispositivos legais estabelecem a individualização do seu cumprimento, o art. 6 da Lei de Execuções Penais determina:

a classificação será feita por Comissão Técnica de Classificação que elaborará o programa do individualizador e acompanhará a execução das penas privativas de liberdade e restritivas de direitos, devendo propor, à autoridade competente, as progressões e regressões dos regimes, bem como as conversações.

Assim sendo, o exame criminológico se estenderas a outros mecanismos de benefícios legais, como o exame para troca de regime, disposta no art. 112 da Lei das Execuções Penais:

A pena privativa de liberdade será executada em forma progressiva, com a transferência para regime menos rigoroso, a ser determinado pelo juiz, quando o preso tiver cumprido ao menos um sexto da pena no regime anterior e seu mérito indicar a progressão.

Parágrafo Único: A decisão será motivada e precedida de parecer da Comissão Técnica de Classificação e do exame criminológico, quando necessário.

16 EXAME PARA LIVRAMENTO CONDICIONAL

O exame para livramento condicional é uma avaliação multidisciplinar que tem por finalidade averiguar o grau de periculosidade do periciado e a probabilidade de que volte a delinqüir.
O exame para livramento condicional é determinado pelo art. 83 do C.P.B. (2002, p. 163 e 164), que determina:

[...] que o preso poderá ser posto em liberdade condicional nas seguintes condições:
1-Decurso de um certo prazo de tempo, que variará de um terço a dois terço da pena recebida, na dependência da gravidade do crime cometido.
2-Comportamento carcerário satisfatório.
3-Aptidão para promover sua própria subsistência pelo trabalho.
4-E reparação do dano causado pela infração.

Parágrafo Único: Para o condenado por crime doloso, cometido com violência ou grave ameaça à pessoa, a concessão do livramento ficará também subordinada à constatação de condições pessoais que façam presumir que o liberado não voltará a delinqüir.

17 INDICADORES DE PERICULOSIDADE

Os indicadores de maior periculosidade, conforme Teixeira (1954, p. 154), são os seguintes:

A- Vida dissoluta, desonesta e parasitária.
B- Antecedentes policiais.
C- Situação psíquica, antes, durante e depois do delito, que não constituem doença mental e que revelam tendências criminosas.
D- Precocidade na execução de um delito grave.
E- Ter agido por motivos frívolos
F- Relação de parentesco com a vítima.
G- Premeditação minuciosa para o delito.
H- Insensibilidade do agente.
I- Ter cometido o delito no decurso de um processo, cumprindo pena em liberdade condicional ou durante o tempo de suspensão de condenação condicional.
J- Gravidade das conseqüências do delito.
K- Conduta condenável depois do delito seja com relação a vítima ou com seus parentes, com as pessoas presentes ou com as que tenham acudido.
L- Crueldade na ação delituosa.
M- Reincidência.
N- Crime praticado contra pessoa indefesa.
O- Ausência de suporte familiar ou alta de ligações com a família ou outra forma de inserção social.

A seguir, os indicadores de menor periculosidade:

A- Honestidade e ter trabalho regular antes do ilícito.
B- Ter agido por motivos escutáveis.
C- Haver delinqüido em estado de paixão escusável ou de emoção por intensa dor, temor ou por ímpeto de cólera injustamente provocada por outros.
D- Haver cedido por uma ocasião especial e transitória ou a condições pessoais ou familiares excepcionais.
E- Ter-se apressado, espontânea e imediatamente depois de ter cometido o fato, a diminuir suas conseqüências ou a ressarcir o dano, ainda que parcialmente com sacrifícios das próprias condições econômicas.
F- Ter, por arrependimento, confessado o delito ainda não descoberto, ou antes, de ser interrogado pelo juiz ou se ter apresentado à autoridade, imediatamente após o fato.

18 MÉTODO AVALIATIVO DE PERICULOSIDADE

Diversos instrumentos avaliativos têm sido utilizados para o risco de violência. Dentre esses métodos, destacam-se:

18.1 HCR – 20

Processo avaliativo constituído de vinte (20) itens, sendo que dez (10) itens referem-se à história de vida do examinado; cinco (5), a fatores presentes, a clínica; os outros cinco (5), ao gerenciamento futuro, à probabilidade, à capacidade de oferecer risco. Cada um dos vinte (20) itens recebe uma pontuação que varia de zero (0) a dois (2) pontos, sendo assim:

0
item ausente ou não se aplica
1
item possivelmente presente ou presente de forma limitada
2
item definitivamente presente

A avaliação final terá como resultado os níveis de risco baixo, moderado e alto. Os autores desse estudo não fornecem nota ou pontuação de corte para delimitar o nível de risco, desconsiderando qualquer valor como sendo um valor arbitrário e perigoso (ABDALA, 2004, p. 171). O perito avaliador fica na incumbência, por ter condição para isto, de avaliar ou perceber um fator de risco, mesmo que seja somente um fator, durante o processo avaliativo, e considerar de baixo, moderado ou alto risco de probabilidade para a violência.

* Itens Históricos

H1- Violência prévia.
H2- Primeiro incidente violento em idade jovem.
H3- Instabilidade nos relacionamentos.
H4- Problemas empregatícios.
H5- Problemas com o uso de drogas.
H6- Doença mental maior.
H7- Psicopatia.
H8- Desajustamento precoce.
H9- Transtorno de personalidade.
H10- Antecedentes de insucesso (comportamental) quando sob supervisão.

* Itens Clínicos (presentes)

C1- Falta de insight.
C2- Atitudes negativas.
C3- Sintomas ativos de doença mental maior.
C4- Impulsividade.
C5- Falta de resposta ao tratamento.

* Itens de Manejo de Risco (futuro)

R1- Planos inexeqüíveis.
R2- Exposição a fatores desestabilizadores.
R3- Falta de apoio pessoal.
R4- Não aderência a tentativa de correção.
R5- Estresse.

18.1 PCL-R (PSYCHOPATHY CHECKLIST - REVISED)

Trata-se de um instrumento de avaliação para psicopatia, isto é, transtorno de personalidade com tendência criminal e reincidivante. Compreende uma escala de vinte (20) itens, com pontuação de zero (0) a dois (2) pontos, não tendo pontuação ou nota rígida para os achados, considerando-se apenas, que o examinado com pontuação acima de trinta (30) trinta constitui-se um psicopata típico. Descreve-se esta escala:

A- LOQUACIDADE / CHARME SUPERFICIAL
B- AUTO-ESTIMA INFLADA
C- NECESSIDADE DE ESTIMULAÇÃO / TENDÊNCIA AO TÉDIO
D- MENTIRA PATOLÓGICA
E- CONTROLADOR / MAIPULADOR
F- FALTA DE REMORSO OU CULPA
G- AFETO SUPERFICIAL
H- INSENSIBILIDADE / FALTA DE EMPATIA
I- ESTILO DE VIDA PARASITÁRIO
J- FRÁGIL CONTROLE COMPORTAMENTAL
K- COMPORTAMENTO SEXUAL PROMÍSCUO
L- PROBLEMAS COMPORTAMENTAIS PRECOCES
M- FALTA DE METAS REALÍSTICAS A LONGO PRAZO
N- IMPULSIVIDADE
O- IRRESPONSABILIDADE
P- FALHA EM ASSUMIR RESPONSABILIDADE
Q- MUITOS RELACIONAMENTOS CONJUGAIS DE CURTA DURAÇÃO
R- DELINQÜÊNCIA JUVENIL
S- REVOGAÇÃO DE LIBERDADE CONDICIONAL
T- VERSATILIDADE CRIMINAL

Os professores Flávio Josef e Jorge Adelino Rodrigues da Silva do IPUB/UFRJ, de acordo com os achados dessa avaliação, consideram que os itens do PCL-R são computados com escore de zero (0) a dois (2), com base em entrevista e informação de arquivos, medindo dois fatores correlatos

· Fator 1: Correlaciona-se com transtorno de personalidade narcísica e histriônica, com comportamento criminal, recidivismo e violência. Tem relação com um Ego egoísta, insensível e sem remorso dos outros (itens: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 16).

· O fator 1 desempenha papel importante no que diz respeito à performance de psicopatas em tarefas emocionais e cognitivas, bem como relativamente a diferenças biológicas entre psicopatas e outros indivíduos.

· Fator 2: Reflete um estilo de vida impulsivo, nômade, irresponsável. Outros nomes para esse fator são: comportamento anti-social, comportamento anti-social crônico, distúrbio de conduta. Escores elevados no fator 2 correlacionam-se positivamente com uso de drogas, transtorno de personalidade anti-social, criminalidade em geral. Correlaciona-se negativamente com idade, nível socioeconômico, educação e inteligências mais elevadas (itens: 3, 9, 10, 12, 13, 14, 15, 18, 19).

· Os itens 11, 17, 20 não se encaixam nos fatores mas contribuem para a fidedignidade e a validade do PCL-R.

· O PCL-R típico em populações criminais variam entre vinte e dois (22) e vinte e quatro (24) pontos, com desvio padrão de seis (6) a oito (8) pontos.

19 EXAME MÉDICO PSIQUIÁTRICO

19.1- Identificação:
Nome Completo
Sexo
Documento de identificação
Idade ou data do nascimento
Filiação
Estado civil
Nacionalidade
Naturalidade
Nível de escolaridade
Ocupação
Religião
Procedência
Residência

19.2- Motivo do laudo ou do parecer

19.3- História criminal:
Acusação
Versão do acusado aos peritos

19.4- Anamnese:
História da doença atual
Antecedentes pessoais
Antecedentes familiares
Antecedentes sociais

19.5- Exame mental

19.6- Exame físico

19.7- Exames complementares
Laboratoriais
Psicológicos

19.8- Impressão diagnóstica

19.9- Considerações médico-legais

19.10-Conclusão

19.11- Respostas aos quesitos

CONCLUSÃO:

A quem se deve dirigir uma produção técnica ou científica? Com certeza haverá unanimidade na resposta. Todo e qualquer trabalho científico deve ser destinado à sociedade e tem de ser direcionado em benefício do ser humano. Deve existir, em sua essência, a perspectiva de melhoria ou de aprimoramento da sociedade e através dessa afirmativa, é que direcionamos o nosso trabalho. Visando não somente uma melhora na sociedade, mais também um aprimoramento do homem em benefício da justiça.

A experiência adquirida na área pericial, como médico psiquiatra do sistema presidiário e também como membro do Conselho Penitenciário, fez com que identificássemos a carência bibliografia especializada sobre o assunto e a grande dificuldade na elaboração de laudos psiquiátricos por profissionais médicos atendendo a solicitação do Poder Judiciário. A literatura atual, predominantemente de língua inglesa ou hispânica, traz a interpretação científica de acordo com as leis dos países produtores do conhecimento. A produção nacional é recente e procura, de maneira muito peculiar, fazer a interface entre a Medicina e o Direito, trazendo conclusões e facilitando o exercício da justiça.

Observamos a dificuldade do médico e do membro do judiciário no aprimoramento técnico e na identificação de fatores que relacionam a Medicina, em particular a Psiquiatria, com a Ciência jurídica, fato que, quando mal interpretado, pode causar prejuízo tanto à justiça como à sociedade. Sendo assim, dirigimos o resultado do nosso trabalho a todos os profissionais da saúde e também àqueles que exercem as ciências jurídicas. Procuramos de maneira clara, objetiva e pedagógica, relacionar a Psiquiatria ao Direito, de modo que qualquer profissional possa se servir do trabalho em suas dúvidas ou complementando seus conhecimentos.

REFERÊNCIAS

ABDALA, Elias; CHALUB, Miguel & TABORDA, Geraldo. Psiquiatria Forense. Porto Alegre: ed. Artmed, 2004.
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 1246/88. In:_Código de ética médica. 3ª ed. São Paulo; CFM, 1996.
DELMANTO, Celso et al. Código penal brasileiro. São Paulo; Renovar, 2002.
DINIZ, Maria Helena. Código civil brasileiro. São Paulo: Saraiva, 2004.
GARCIA, ALVES. Psiquiatria Forense. Rio de Janeiro: ed. Forense, 1979..
GOMES, HÉLIO. Medicina Legal. Rio Janeiro: ed. Freitas Bastos, 1992.

MIRABETE, Joelio Fabbrini. Código de processo penal. São Paulo: Atlas, 2002.

PALOMBA, GUIDO ARTURO. Psiquiatria forense. São Paulo: ed. Saraiva, 1992.

TEIXEIRA, NAPOLEÃO. Psicologia forense e psiquiatria médico-legal. Curitiba, 1954

2008-05-18T15:32:00.000-07:00

PARAFILIAS: O DESVIO DO NORMAL
HAMILTON RAPOSO DE MIRANDA FILHO
PROFESSOR DO UNICEUMA – ÁREA MÉDICA

RESUMO

Este artigo apresenta um estudo sobre as disfunções sexuais e as parafilias em seus diferentes aspectos e sob uma concepção moralista, as possíveis explicações de tais comportamentos. Relata-se um histórico sobre as diversas correntes, a partir da psicanálise de Freud, na tentativa de desmistificar os desvios sexuais. Aborda-se ainda a liberação sexual e a revolução feminista que elevou o mercado pornográfico permitindo uma visão liberal do comportamento sexual, concebendo assim explicações científicas sobre estas atividades através de uma revisão da literatura sobre os desvios sexuais ou parafilias.

Palavras-Chave: Desvios sexuais, Parafilias.

ABSTRACT

This article shows a study about the sexual disfunctions and its consequences among their different aspects and according to a moralist conception, the possible explanations about some behaviors.It expresses a historical point to the various points of view, starting from Freud’s Psychanalise, trying to understand some sexual problems. It discuss, yet, the sexual liberation and feminist revolution that took up the pornographic business giving a permission to a liberal vision about the sexual behavior, promoting, then, scientific explanations on these activites based on a revision of that kind of literature.

Key-words: Sexual disfunctions, Paraphilia.

1 INTRODUÇÃO

Nas sociedades mais evoluídas, principalmente nas sociedades ocidentais, a questão sexual, em particular a sexualidade, além dos princípios biológicos e psicológicos determinantes na formação do caráter e do comportamento humano, uma outra questão vem também determinar a forma dos contatos sociais que fazemos, este determinante, fator social, agrega valores e conceitos estabelecidos pelas normas sociais e contatos determinando o modelo e a forma de expressão da sexualidade. (STORR, 1976, p.7).
Todo o interesse científico a respeito do assunto começa com Sigmund Freud, sendo anos mais tarde explicados por Kinsey e seus colaboradores (1950), através dos “relatórios de Kinsey”, onde diversos assuntos relacionados com a sexualidade começaram a ser abordados sem preconceitos, como a masturbação, o homossexualismo, o incesto, a frigidez e a impotência. A questão sexual chega próximo da sociedade. A publicação desses trabalhos popularizou-se através da mídia, rádios, jornais, televisão e cinema que exploraram e ajudaram na discussão desses temas.
A compreensão dos relatórios de Kinsey, registros estatísticos da sociedade americana devem ser perfeitamente entendidos de acordo e em relação com o tempo da pesquisa, portanto, influenciável pela época, costumes, modismos e lugar. Entretanto, o referido “relatório” não perdeu seu caráter contemporâneo e muito menos a sua intenção em provocar discussões e controvérsias. Apesar da quebra de “tabus”, esses “relatórios” jamais foi uma unanimidade nos meios acadêmicos, os métodos utilizados e as influências recebidas sempre foram contestados, mais sem dúvida representaram um avanço científico no entendimento e na expressão da sexualidade e, principalmente, por ter levado um assunto polêmico para discussão não só no meio acadêmico, mas também aos lares americanos. Diversos comportamentos sexuais, considerados como anormais, passaram a ser visto de outra maneira, como forma individual de expressão da sexualidade, sem haver conotação de defeito de caráter ou modificação da personalidade.
Os desvios sexuais, ou melhor, os delitos sexuais, sempre despertaram interesse e comoção social. O homem sempre se sentiu atraído pelo assunto. O Direito, guardião da sociedade, normatiza o certo e o errado, o lícito e ilícito e, por influência da moral e da religião, penalizou até algum tempo o homossexualismo e o casamento entre parentes, sendo preciso diversas reformulações legais para adequação da Lei com o comportamento humano, manifestações liberalizantes e com o fator tempo.

As grandes transformações sociais começaram com o advento da pílula anticoncepcional. A liberdade sexual, alcançada por este fenômeno, modificou os costumes sexuais, fazendo emergir a indústria do sexo, uma revolução mercadológica que ultrapassa valores morais e econômicos. A indústria do sexo, fenômeno globalizante, distancia-se da prostituição e alcança o mundo familiar convencional, trazendo, através de fantasias, formas de entretenimento e valores a pessoas ansiosas e preocupadas com suas perfomaces. Adentra-se em questões sobre normalidade e anormalidade sexual e, aquilo, conceitualmente ou preconcebidamente, visto como “desvio”, pode dentro de uma visão de “mercado” ser considerado “normal”, prevalecendo o conceito lúdico ou o prazer.
A liberdade sexual não pode ferir a liberdade pessoal, muito menos agredir ou ameaçar a integridade de outro. A liberdade entre duas pessoas maiores e conscientes dos seus atos, transcende conceitos moralistas e implicações religiosas. O homem, apesar do “livre arbítrio”, sempre se submeteu às influências culturais e sociais, estando sujeito à regras e preceitos capazes de “minimizarem ou educarem” aquilo convencionalmente chamado de “apetite sexual” ou a liberdade da escolha ou de sua preferência sexual.
A liberdade sexual ofendida caracteriza-se por grave ameaça à integridade física ou psíquica, que em se tratando de sexualidade, pode-se afirmar, então, o caráter obsceno do fato. A obscenidade é definida como “ato de ofender o pudor, utilizar a sexualidade para excitar a libido de outrem. A finalidade do obsceno é de ferir e corromper o próximo” (SZMICH, 1992, p.151). O caráter obsceno extrapola a liberdade sexual, violenta regras e costumes, agride a consciência e macula, às vezes, definitivamente, a personalidade. Ser livre é exercer o livre direito da escolha, sem comprometer ou ferir o outro ou a sociedade.
Segundo Rotondo(1998), a sexualidade constitui uma dimensão fundamental da personalidade humana que não pode ser vista como uma conduta meramente instintiva, constituindo-se, assim, de diversas vertentes integradoras, tais como: biológica, psicológica, social, cultural e antropológica. O mesmo autor cita Ricoeur para definir melhor a sexualidade, como sendo “lugar de todas as dificuldades, de todas as dúvidas, dos perigos e dos impasses, do fracasso e da alegria”.
A Organização Mundial de Saúde (1993) considera a sexualidade como:

Energia que nos motiva, à procura do amor, contato, ternura e intimidade, que se integra no modo de nos sentirmos, movermos, tocarmos e sermos tocados. É sermos sensuais e ao mesmo tempo sexuais. Influencia comportamentos, sentimentos, ações e interações. Influencia a nossa saúde física, mental e social.

O conceito da Organização Mundial de Saúde integra diversos elementos que estruturam e modelam a formação da personalidade, enfocando as influências biológicas, principalmente a genética, como também as influências externas, o papel do meio social na formação e na identidade sexual. Integra-se o conceito holístico para a formação da personalidade e da sexualidade, não se eximindo de nenhuma influência ou de nenhum fator para o desenvolvimento sexual do homem.
Seria então a sexualidade um fenômeno psicológico e social? Seria a sexualidade um fenômeno puramente biológico? Estas indagações com certeza se perdem entre as diversas correntes doutrinárias do comportamento humano. Kimura (2006, p. 34) trata o assunto afirmando as evidências acumuladas recentemente, que os hormônios sexuais interferem de forma precoce, ainda na fase embrionário-fetal, na organização cerebral, participando diretamente do processo de identificação sexual. Ainda segundo Kimura, a concepção do macho está relacionada diretamente de forma complexa com o cromossomo Y, formando-se por influências deste, os testículos ou gônadas masculinas, produtoras de hormônios sexuais masculinos ou androgênios. A ausência da influência hormonal masculina ou a presença do cromossomo X possibilita o desenvolvimento dos caracteres e do comportamento feminino. Adquiri dessa forma os hormônios sexuais no inicio da vida características organizacionais, estruturando o comportamento e direcionando a identidade sexual. Pode-se afirmar que, do ponto de vista biológico, a orientação sexual e a identidade sexual estão relacionadas às estruturas anatômicas cerebrais localizadas no hipotálamo, que se interliga através de conexões nervosas com a hipófise, principal glândula do corpo humano e responsável pela secreção dos principais hormônios sexuais.
Luck e Struber (2006, p. 38-45) cita diversas condições biológicas como causa de violência, desde as lesões cerebrais precoces, influência da testosterona até as alterações fisiológicas do sistema límbico e no córtex pré-frontal.
A visão psicodinâmica mostra a sexualidade como elemento essencial para o desenvolvimento da personalidade e não apenas como conseqüência de fatores neuroanatômicos e fisiológicos. Segundo Mezer (1974, p. 17),

A personalidade humana surge de três tipos de fatores: o constitucional (elementos hereditários ou congênitos), evolutivo (elementos do processo de crescimento) e o situacional (oriunda de situações do ambiente). Os fatores evolutivos, aqueles que ocorrem durante o crescimento, são considerados de grande importância para o equilíbrio biopsicossocial. Segundo a concepção psicodinâmica, trata-se do desenvolvimento psicossexual ou teoria da libido.

Mezer (1974, p. 20-27) afirma que o desenvolvimento psicossexual ocorre por etapas ou estágios. O primeiro estágio se estende nos primeiros anos de vida e é caracterizado por atividades orais (chorar, vomitar, succionar, mastigar, comer), estando toda a libido do bebê centralizado na área oral e se expressa por uma necessidade irresistível de alimento que, quando satisfeita se realiza, segundo conceitos psicodinâmicos, uma atividade psicossexual. O segundo estágio, o anal, permanece por alguns anos e coincide com o amadurecimento da inervação do trato gastrintestinal e conseqüente controle do trânsito intestinal, como também pelo aumento das exigências sociais, ficando este estágio relacionado com o treinamento intestinal e gratificação da libido. O terceiro estágio, também chamado de estágio genital, estende-se aproximadamente do segundo ao sexto ano de vida, que fisiologicamente representa o amadurecimento das fibras sensoriais dos órgãos genitais e psicologicamente representa a fase do complexo de Édipo. O quarto estágio representa o período de latência e se estende aproximadamente dos seis aos doze anos de vida. O quinto estágio ou período fálico ou do clitóris, começa na adolescência, coincide com o início da ação das glândulas endócrinas que determinarão os caracteres sexuais masculinos e femininos.
A teoria freudiana ou psicodinâmica encontra grandes resistências nas suas explicações, devidos aos recentes achados neurofisiológicos e anatômicos, determinados pela importância genética, o papel de neurotransmissores e as descobertas dos mecanismos de ação das diferentes áreas cerebrais. Entretanto, as concepções psicológicas são ainda motivos de explicações para diversas indagações a respeito da sexualidade, do comportamento sexual e da formação da personalidade em si. O equilíbrio, a homeostase entre corpo e mente, a formação adequada da personalidade, a identidade sexual e o comportamento sexual estariam na dependência de uma boa superação de cada etapa do desenvolvimento psicossexual. A fixação em uma dessas etapas ou a superação distorcida ou defeituosa representariam a quebra da homeostase e a possibilidade de uma identificação sexual ou de um comportamento sexual anômalo ou da formação defeituosa da personalidade. A teoria freudiana de desenvolvimento da personalidade tem como premissa básica a solução do complexo de Édipo, estando toda a saúde mental de uma pessoa, ou toda a formação da sua personalidade, na dependência da solução desse complexo. A solução defeituosa representaria o “caos psicológico”, a presença de diversas doenças e a possibilidade de uma identidade sexual ou de um comportamento sexual anormal ou defeituoso.
A teoria psicanalítica trata o desenvolvimento da sexualidade pelo atravessamento de fases do desenvolvimento psicossexual e pelos mecanismos de defesa específicos dessas fases. O anômalo, a formação defeituosa, é explicado dentro da visão psicanalítica como perversão. Freud(1990) afirma que a perversão é a permanência na vida adulta de características perverso-polimorfos, típicos da sexualidade pré-genital infantil, em detrimento da sexualidade genital por ele considerado normal.
A contribuição biopsicológica explicaria os fenômenos sexuais sem influência do meio ou de interferências sociais, a sexualidade seria resultado de achados biológicos e psicológicos, o meio social, a convivência em sociedade, o aprendizado através da experiência pouca importância teriam na formação da sexualidade ou da identidade sexual. De forma diferente, dando um entendimento com características sociológicas. Gabron e Simon (2006) tratam a sexualidade como fenômeno social, os autores, em “o aprendizado da sexualidade”, afirmam que as experiências sexuais decorrem de aprendizados sociais, isto é, foram apreendidas, codificadas e inscritas na consciência dos indivíduos, os quais aprendem a identificar e mesmo produzir situações potencialmente sexuais. Os autores, ao contrário das contribuições biopsicológica, ignoram as dimensões naturais e biológicas da sexualidade, valorizando a importância do social na formação e da identidade sexual.
A sexualidade é uma das áreas mais pessoais e em geral, mais privada na vida de um indivíduo. (DAVISON; NEALE, 2003, p. 368). A individualidade, desejos, fantasias e formas de comportamentos podem fazer parte de um funcionamento normal, desconsiderando o menos freqüente como bizarro ou patológico. A satisfação do desejo e o seu compartilhamento devem ser vistos como situações normais, desde que não haja prejuízo a um dos parceiros ou à sociedade. A necessidade de companhia, e de companhia sexual, é característica de todo ser vivente, extrapola conceitos moralistas e religiosos, que simbolizam e reduzem a vida sexual do homem ao ato da procriação, deixando o sentimento de prazer como ato acessório e “pecaminoso”. O conhecimento tanto biológico e, principalmente psicológico vigente na sociedade contemporânea, aponta para o inverso nos relacionamentos sexuais, primeiro, o prazer e, depois, a necessidade ou desejo de procriação. De acordo com este raciocínio, o psiquiatra Oliveira (2002, p. 38) publica o artigo “Fantasia é essencial no exercício da sexualidade”, onde introduz a afirmativa de que a imaginação é o tempero básico para os relacionamentos entre o casal e, sua falta, o termômetro do que não está bem; a ausência de fantasias sexuais, em si, já denota um empobrecimento do prazer erótico.
O entendimento da sexualidade significa vencer dogmas e preconceitos, admitir fatos e transgredir tabus sociais, que em muitas situações são valores marcados pelo tempo e não se configuram como anormais ou amorais. Goldim (2002, p. 38) afirma “que uma das primeiras dificuldades do amadurecimento sexual é admitir a sexualidade dos pais, é admitir que os pais também praticam o sexo, que possuem uma vida erótica”. O entendimento, segundo o autor, seria o primeiro passo para o enfretamento de uma batalha silenciosa, que se trava em cada um de nós, entre o instinto animal e as normas sociais, entre a satisfação imediata e os valores sociais, que freiam e controlam estes impulsos. A transgressão não significa criminalizar um comportamento ou amoralizar uma conduta, não significa um distanciamento dos padrões sociais estabelecidos e sim adequar as pulsões instintivas aos parâmetros sociais pré-concebidos. A adequação do comportamento instintivo aos valores sociais depende exclusivamente da formação da personalidade, a maneira de ser única e indivisível de cada um depende também das variáveis de perfis e suas formas de expressão. A disfunção dessa tentativa de harmonizar o psicológico com o social ou a influência direta de fatores biológicos, comprometendo vida sexual e trazendo prejuízo individual e ou social, podem sim, nessas situações afirmar um comportamento sexual anormal.
A identidade sexual não é um achado exclusivo do psicológico e muito menos uma exclusividade biológica, a indivisibilidade do ser humano é mais bem retratada nas questões sexuais do que em questões meramente fisiológica de outros órgãos e funções, nada é tão intrínseco quanto a sexualidade. O determinismo sexual, a sua identidade e a função sexual necessitam de uma expressão social, que além da convivência, gerem julgamento através de influências e regras. Este é o processo de formação da identidade sexual e da função sexual, mecanismo complexo e multifatorial, que extrapola concepções doutrinárias gerando perplexidade, dúvidas e anseios.

2 DEFINIÇÃO

O termo perversão, advindo das teorias freudianas, corresponde o que hoje corretamente se classifica como parafilias. A palavra perversão deriva do latim e significa a troca do bem pelo mal e a conseqüente corrupção dos costumes, ficando atualmente restrito ao discurso psicanalítico. As classificações internacionais dos transtornos psiquiátricos, sempre atentas ao não convencional, aos comportamentos anormais, aos prejuízos sociais e individuais, preferem usar a palavra parafilia ou desvios sexuais, mesmo quando o desvio sugere uma censura moral. O termo parafilia (ao lado de + de amor à) deriva do grego e significa afinidade pelo anormal ou preferência pelo funcionamento desordenado, estando desvinculado de assertivas desmoralizantes ou depreciativas.
O desvio sexual não afeta e nem compromete a resposta sexual, caracteriza-se pelo desvio na escolha ou predileção do objeto sexual, na relação com a parceira e nas circunstâncias da prática sexual. O desvio nem sempre requer um julgamento ético ou moral, apesar de que em diversas situações esteja sobre uma censura de valores pré-estabelecidos.
As parafilias têm geralmente um curso crônico e sua origem segue conceitos biosociopsicológicos, impossibilitando o seu controle pela vontade. É algo impulsivo e irresistível, e muitas vezes contra os interesses e dignidade do próprio sujeito. As parafilias são transtornos persistentes e diferentes das práticas recreativas e ocasionais, resultantes de fantasias para evitar rotina em casais durante a prática sexual. A persistência, o caráter duradouro, a repetição e o prejuízo ao outro, resultantes destas práticas é que pode configurar um desvio sexual. O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais da American Psychiatric Association apud Duque (2004, p. 298) a respeito das parafilias, como sendo “fantasias, anseios sexuais ou comportamentos recorrentes, intensos e sexualmente excitantes, em geral, envolvendo objetos não humanos, sofrimento ou humilhação próprios ou do parceiro, criança ou outras pessoas sem o seu consentimento, ocorrendo durante um período mínimo de seis meses (Critério A). Requer-se, ainda para diagnóstico, que tais anseios e/ou fantasias causem sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo ao funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério B)”.
Vargas (1990, p. 334-335) considera os desvios sexuais como variante dos transtornos de personalidade e cita a classificação semiológica de Dupré como indicativo de tais transtornos, e que a perturbação de um dos elementos desta classificação representaria um desvio ou anormalidade. A classificação de Dupré enfatiza as principais perturbações em três instintos básicos:
a) instinto de conservação: piromaníacos, cleptomaníacos, jogadores compulsivos, pródigos, avarentos.
b) instinto de reprodução: masoquistas, sádicos, bestiais, fetichistas
c) instinto de associação: explosivos, anti-sociais, fanáticos, os tentativos, perversos, paranóicos.
A avaliação conceitual de qualquer transtorno sexual, baseada na classificação de Dupré, apesar do caráter didático da classificação, limita as perturbações da sexualidade apenas na perturbação do instinto de associação, ou seja, no campo das perversões e classifica estas perturbações em;
a) quantitativas: satiríase, ninfomania, impotência, anafrodisia.
b) qualitativas: sadismo, masoquismo, necrofilias e homossexualismo.
c) objetos: bestialismo, pigmalionismo, fetichismo e exibicionismo.
A referida classificação prende-se muito mais ao caráter psicopatológico do que ao contexto biopsicossocial. As limitações encontradas e até mesmo alguns comportamentos, não podem e não são consideradas alterações do instinto sexual ou “perversão”. Trata-se, de acordo com a evolução do homem e com novas formas de interpretação do comportamento humano, como preferência sexual ou elemento incorporado à vida sexual do homem e não conduta patológica ou reprovável.
A sexualidade humana em termos práticos é aquela que traz prazer às pessoas envolvidas, sem prejudicar ou molestar uma delas. A sexualidade anormal é um comportamento sexual destrutivo para o próprio indivíduo ou para os outros, ou está associada a sensação de ansiedade, culpa, medo ou é compulsivo (PORTELA, BUENO, NARDI, 2000, p. 189). Podemos então afirmar que as parafilias são atividades sexuais diferentes daquelas permitidas ou aceitas pela sociedade, são atividades exclusivas, ao ponto de prejudicar as pessoas que a praticam, sendo, portanto anormais perante a sociedade.
Athayde (1979, p.116-213) cita que todas as pulsões instintivas do homem, inclusive as pulsões sexuais, podem-se apresentar pervertidas, podendo existir formas substitutivas ou simbólicas de atração sexual, ou deformação na escolha do objeto sexual. Em alguns casos, o autor refere-se que é o ato sexual que se apresenta alterado e o prazer encontra-se exatamente no sofrimento do próprio sujeito, ou do objeto amoroso, no olhar, nas funções digestivas ou urinárias.
A definição das parafilias parece conduzir a um consenso quanto a não aceitação social do desvio, mesmo se considerarmos determinadas mudanças de comportamento, expansão do mercado pornográfico, principalmente pela internet, e as diversas solicitudes sociais em relação ao domínio sexual. Cale e Berlin (2003, p. 53-76), afirma que “parafilia é uma desordem psiquiátrica caracterizada pelo desvio e por fantasias, por pensamentos, e/ou comportamentos sexuais não aceitos socialmente”. Chegam a afirmar em seu artigo que muitos sofrem de alguma doença mental. Consideram os autores, além do caráter associal do ato, um desequilíbrio psiquiátrico, que por si só, estabelece uma condição de anormalidade.
Lachcar (2004, p. 315-319) afirma que “o caráter dinâmico da vida sexual das pessoas e que alguns comportamentos sexuais novos adquirem muito mais um comportamento provocativo que transgressor”, deixando o autor de considerar, em seu trabalho, a visão puramente patológica, aprofundando o conceito de comportamento apreendido e contestador das normas sociais. De acordo com o autor, “existe uma diferença entre o desvio sexual, as parafilias e o transgressor sexual. O desvio sexual pode ser visto como um comportamento diferente, anormal, mas nem sempre transgride a lei, pode até ser não aceito pela sociedade, mas a transgressão não é obrigatória. O transgressor sexual, o agressor sexual pratica obrigatoriamente o crime sexual, sempre o seu ato será, além de imoral, ilegal, transgressor da lei. E os indivíduos agressores sexuais, muitas vezes são portadores de transtornos da personalidade ou criminosos comuns”.
A respeito da atividade criminal dos agressores sexuais, Lussier (2005, p. 269-292), da Escola de criminologia da Universidade Simon Frauser – Canadá, sugere duas hipóteses para descrever a atividade criminal dos agressores sexuais: a primeira hipótese indica que os agressores são especialistas e que tendem a repetir o delito sexual; a segunda hipótese sugere que o agressor seja um generalista, tendendo à prática de outros delitos, não se restringindo a um tipo particular de crime”. O autor expõe uma discussão de que tanto o especialista quanto generalista podem coexistir em uma mesma pessoa; a hipótese de ser especialista é baseada no recidivismo criminal, enquanto a hipótese da generalização baseia-se na dinâmica criminal, na possibilidade de outros crimes estarem associados à ofensa sexual.
A psiquiatra Galvão (2007) considera que “estes comportamentos, são atitudes diferentes daqueles permitidos pela sociedade, sendo que as pessoas praticantes, não têm atividade sexual normal, ou seja, a sua preferência sexual torna-se exclusiva”. A condição de anormalidade médica ou social é definida como situação determinante para o diagnóstico de parafilias. Ballone (2007) define parafilias como transtorno da sexualidade, enfocando o aspecto de anormalidade da sexualidade, ou seja, “a parafilia seria a atividade substitutiva da atividade sexual convencional, na qual adquire a função de ser, por seu caráter repetitivo, de uma conduta compulsiva, impedindo outras alternativas sexuais, que não sejam aquelas voltadas para objetos, animais, sofrimentos, humilhações, assédios e outras inadequações”.
Abreu (2007) psicóloga licenciada pela Universidade Lusíada do Porto, Portugal, 2005 cita em trabalho de conclusão de curso, o médico inglês Havelock Ellis, a respeito de sexualidade normal ou anormal: “todas as pessoas não são como você, nem como os seus amigos e vizinhos, inclusive, seus amigos e vizinhos podem não ser tão semelhantes a você como você supõe”. A autora mostra a questão da atividade sexual como comportamento individual, afastando a hipótese de que toda variação da atividade sexual seja anormal ou patológica.
A definição sobre parafilias caminha para o consenso de que, além do caráter recorrente e do aparecimento de fantasias sexuais ou de condutas não aceitas que englobam atração a objetos ou animais, crianças ou adultos que não dão o seu consentimento ou de produzir dor ou sofrimento no (a) parceiro (a) ou em si mesmo, as parafilias representam um padrão de comportamento sexual onde a fonte de prazer não acontece através da cópula sexual convencional, não sendo compreendida ou aceita pela sociedade, apesar de que muitas práticas, supostamente parafílicas, serem encontradas dentro da sexualidade normal e não provocarem dor, sofrimento ou repúdio por parte do (a) parceiro (a), apesar de haver o risco de repúdio social. O marco da conduta patológica é o desejo incontrolável, impulsivo, compulsivo e substitutivo das relações sexuais convencionais, trazendo prejuízo funcional, pessoal e social ao portador do desvio, ao acompanhante e ao meio social.
O desejo irrefreável das parafílias visto como compulsivo, obsessivo e impulsivo deve ser perfeitamente distinguido. A obsessão, idéia, pensamento ou situação intrusa, tem o poder de dominar a pessoa e adquirir o caráter da obrigatoriedade. Não há regra obsessiva, o desejo ou pensamento tanto pode ser único como múltiplo, neste caso, várias idéias estão presentes, dominando o sujeito de forma imperiosa, comprometendo a sua vontade e seu discernimento, expondo a pessoa ao perigo eminente da ação. A compulsão que envolve os parafílicos parece ter um significado especial para eles, não se evidencia o ato como conseqüência da obsessão e como possibilidade de alívio da ansiedade causada por idéias, pensamentos e situações indesejáveis através de repetições, e sim, como a ação pode significar para ela, de maneira que satisfaça seus desejos. A característica do ato parafílico extrapola o desejo e denuncia o comprometimento da vontade em uma verdadeira catástrofe impulsiva, de tal maneira que o prejuízo social se mostra através da ação e da falta de compartilhamento para os seus atos.

3 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

A sexualidade humana, em termos práticos, é aquela que traz prazer às pessoas envolvidas, sem prejudicar ou molestar uma delas. A sexualidade anormal compromete o funcionamento pessoal e os transtornos a ela relacionados, principalmente os transtornos de identidade sexual e os transtornos de preferência sexuais não raros, a dificuldade encontra-se na identificação diagnóstica destes desvios. 50% dos transtornos de preferência sexual antes dos 18 anos e os transtornos de identidade sexual se iniciam antes dos 21 anos. Sendo que a pedofilia constitui-se o transtorno mais comum, admitem-se que 15% de todas as crianças já foram molestadas alguma vez antes de atingir 18 anos. (PORTELA, BUENO, NARDI, 2000, p. 190).

Apesar da freqüência, os transtornos sexuais não são facilmente diagnosticados, muitos são ignorados e outros negados. A resistência em expor uma intimidade ou o desconforto ou despreparo do médico em ouvir e lidar com a situação, talvez sejam a principal causa da não identificação diagnóstica do transtorno sexual.(TASSMAN, 2002, p. 35).

A não identificação precoce do desvio sexual ou parafilia deve-se ao estigma que existe sobre a sexualidade e as possíveis alterações do instinto sexual, acobertadas muitas vezes pela família ou escondidas em uma intimidade influenciada por questões educacionais e religiosas, negam a dor, a angústia e o sofrimento pessoal e/ou social do desviado.
Geralmente as parafilias se iniciam na infância ou adolescência, coincidindo com a intensidade e freqüência das fantasias sexuais. As manifestações parafílicas caracterizam-se pelo caráter intenso, recorrente e duradouro dessas fantasias, o que compromete a funcionabilidade do indivíduo, evidenciando, assim, o caráter patológico da sexualidade humana. Dentre as alterações mais evidentes no diagnóstico das parafilias, a pedofilia, o voyeurismo e o exibicionismo são os mais freqüentes. Um dado significativo, é que os indivíduos portadores de parafilias, são em sua maioria do sexo masculino, casados ou com algum compromisso conjugal. (MORFA, 2007).

O comportamento sexual desviado e a conduta criminal estão freqüentemente associados, dando a impressão de que todos os desviados sexuais sejam criminosos violentos. A maioria dos que sofrem de desvios sexuais são pessoas menos agressivas e menos tendentes à violência do que as normais, e grande parte delas jamais comete qualquer transgressão que venha a ser notada pela polícia e aqueles que realmente cometem crimes, a maioria é composta por pessoas que mais incomodam do que ameaçam, são transgressões triviais, não havendo comprovação de que um criminoso sexual trivial venha cometer uma transgressão sexual mais grave. (STORR, 1976, p. 9-15).

A Profª. Senna(2007), informa que epidemiologicamente a pedofilia é a parafília mais comum e que 10 a 20% das crianças já sofreram abuso sexual até os 18 anos; que as parafilias são predominantemente masculina, que mais de 50% dos parafílicos iniciam antes dos 18 anos, tendo o pico entre 15 e 25 anos e declinam gradualmente em freqüência com a idade; que os parafílicos possuem de 3 a 5 parafilias diferentes, ao mesmo tempo, ou em diferentes momentos da vida.

Apesar das parafilias serem praticadas por uma pequena porcentagem da população, a natureza insistente e repetitiva do transtorno resulta na alta freqüência do cometimento dos atos parafílicos. Alguns destes atos são de pequena gravidade e se limitam na intimidade do indivíduo de casais concordantes, outros de maior gravidade, provocam sofrimento e implicações legais e sem dúvida alguma, a pedofilia é a mais comum e de maior gravidade. O exibicionismo contra crianças e também contra adultos, o voyeirismo e o sadomasoquismo são também observados com certa freqüência” (KAPLAN; SADOCK; GREBB, 2006, p. 635-637).

Thibaut (2000, p. 4), em amplo estudo sobre o assunto, aponta no capítulo sobre epidemiologia que:
[...] uma mesma pessoa pode associar vários tipos de parafílias, informando que 1/3 dos pedófilos são exibicionistas e, entre os exibicionistas 30% têm realizado atividades pedofílicas e entre os adolescentes com este transtorno, 20% cometem algum tipo de violação sexual; cita o número médio de incidentes sexuais praticados por uma pessoa com desvio sexual durante a sua existência, varia de 30 a 75; ressalta que as parafilias são transtornos essencialmente masculinos, porém, dados estatísticos revelam que, nos Estados Unidos, o número de mulheres autoras de delitos sexuais alcança 10% e, entre as mulheres autoras de delitos sexuais, existe uma maior incidência em portadoras de transtornos mentais, alcoolismo e retardo mental. Reforça o autor que 30% das mulheres e 15% dos homens da população geral dos Estados Unidos já sofreram algum tipo de abuso sexual antes dos 18 anos. Revela ainda, que 15% a 20% dos estudantes do sexo masculino e 2% a 3% dos estudantes admitiam a possibilidade de manterem relação sexual com uma criança se não fossem punidos pela lei e 40% dos estudantes do sexo masculino admitiam violarem uma mulher se o ato não fosse denunciado a polícia. O autor complementa o estudo informando que, tanto na França quanto nos Estados Unidos, 14,5% a 20% da população carcerária haviam cometido crimes sexuais e a maior parte admitia que seu comportamento desviante começou antes dos 18 anos e em grande parte com um transtorno mental associado, sendo 20 a 40% portadores de transtorno de personalidade tipo anti-social. Em relação a reincidência, consideram-se que 15% dos parafílicos reincidem em 10 anos; os pedófilos homossexuais apresentam um alto risco de reincidência, em torno de 30% a 40%; pais incestuosos reincidem em torno de 9% e os exibicionistas em 4%.

Diz-se que somente uma proporção pequena de indivíduos do sexo masculino acusados de perversões sexuais está envolvida em comportamentos que são materialmente diferentes da maior parte dos homens na população. Este grupo pequeno, cujo número se encontra em torno de 5% a 10%, é que atrai nossa atenção como psiquiatras. Daqui por diante serão designados como delinqüentes sexuais” (KOLB, 1979)

4 FATORES ETIOLÓGICOS

Apesar das parafilias serem praticadas por uma pequena porcentagem da população, a natureza insistente e repetitiva do transtorno resulta em alta freqüência do cometimento dos atos parafílicos, ficando sempre uma indagação para aqueles casos de incômodo individual ou social, de como se processaria o transtorno ou qual seria a causa de tão estranho comportamento. Inúmeros estudos e amplas discussões estão sempre presentes, tentando decifrar a parafília ou explicar a causa e o comportamento. Dessa forma, tentaremos, através de várias correntes doutrinárias em psiquiatria, explicar o fenômeno parafílico, informando os seus conceitos e critérios de identificação.
Gabron e Simon (2006) tratam a sexualidade como fenômeno social, afirmando que as experiências sexuais decorrem de aprendizado social, apreendidos, codificados e inscritos na consciência dos indivíduos, os quais aprendem a identificar e produzir situações potencialmente sexuais. D’Angelo (2006) afirma que a sexualidade humana não pode ser vista fora do contexto da civilização, os desvios sexuais, em sua maioria, são desvios da civilização. Miller (2002, p. 94) publica artigo de que a cultura humana é feita e entendida, através de dispositivos, utilizados pelo homem para tornar-se mais atrativo sexualmente, acreditando o autor, na capacidade da mente humana em criar meios e fins, capazes de seduzir e atrair pessoas para práticas sociais. Kaplan, Sadock e Grebb (2006, p. 635) atribuem o desenvolvimento da parafilia a experiências precoces que condicionam ou socializam a criança no sentido de cometer o ato parafílico, segundo os autores, a criança molestada, pode, quando adulta, predispor-se a receber contínuos abusos ou tornar-se alguém que abusa dos outros.
A teoria psicanalítica oferece um modelo etiológico dirigido às perversões, o qual seria um desvio do impulso sexual dos seus fins e do seu objeto, em resposta à angústia de castração. Tratando-se muito mais de uma alteração da relação do EU com os objetos do que uma anormalidade da pulsão sexual.
O Profº Miranda (1990) segundo ensaio de Freud que “só se pode distinguir a perversão da normalidade, porque a perversão se caracteriza por uma fixação prevalente, até mesmo total, do desvio quanto ao objeto, e pela exclusividade da prática quanto ao desvio com relação ao objeto”.

O descobrimento da sexualidade infantil permitiu a elaboração de hipóteses sobre a causa das parafílias. As perversões, doutrinariamente, segundo ensaios psicanalíticos, seria um momento natural do desenvolvimento psicossexual da criança, que se utiliza simbolicamente de objetos, excrementos e figuras parentais como objeto de desejo e prazer. Desse modo, as parafilias seriam fixações ou regressões ao inconsciente perverso que existe na mente adulta. O parafílico é um indivíduo que não completou o processo de desenvolvimento normal até o ajuste heterossexual. O fracasso para resolver a crise edipidiana pela identificação com o pai-agressor (para os meninos) ou mãe-agressiva (para as meninas) acarreta uma identificação inapropriada com o genitor do sexo oposto ou uma escolha inadequada de objeto para liberação da libido. Cologuese Junior(2007), professor do departamento de formação em psicanálise do Instituto Sedes Sapientiae, afirma ser a perversão um componente sexual infantil que não sofre repressão e não foi modificado pelos diques naturais, permanecendo, na vida adulta, como algo infantil.
Diversos fatores orgânicos anormais podem ser citados. Kaplan; Sadock e Grebb, (2006, p. 636) evidenciaram, entre os parafílicos, que 74% dos avaliados possuíam níveis hormonais anormais, 27% apresentavam sinais neurológicos leves ou acentuados, 24% apresentavam anormalidades cromossômicas, 9% tinham convulsões e dislexia e 4% apresentavam transtornos psiquiátricos maiores e retardo mental.
Kimura (2006) afirma que

a influência dos hormônios sexuais na organização cerebral, estando o hormônio sexual masculino, testosterona, além de funções organizacionais e da formação de caracteres sexuais, a estrutura o comportamento e direcionar a identidade sexual, ficando claro o papel desse hormônio no comportamento sexual e na agressividade.

Melnyk apud Thibaut (2000) afirma que a incidência da anomalia cromossômica XYY nos delinqüentes sexuais que apresentam deficiência intelectual, seria oito vezes superior a encontradas na população de homens não delinqüentes com retardo mental. Observa o autor que a testosterona encontra-se elevada em homens com antecedentes criminais e também em pessoas com cariótipo XYY. Em se tratando do comportamento sexual e do controle de andrógenos (hormônios sexuais masculinos), neuromediadores (peptídeos opiáceos) intervém na regulação dessas funções e qualquer desequilíbrio nestes neuromediadores, pode desencadear comportamentos sexuais desviados ou parafílicos. Lesões cerebrais, principalmente em regiões frontais, também podem causar transtornos sexuais. Evidenciam-se também modificações no comportamento sexual entre os usuários de bebidas alcoólicas e de cocaína, provavelmente pelo efeito desinibidor dessas substâncias que acontece principalmente pelos seus efeitos dopaminérgicos.
A concepção etiológica do desvio sexual ao que tudo indica é multifatorial, as diversas contribuições doutrinárias a respeito da causa das parafílias não estabelecem uma conclusão e todas as pesquisas a respeito indicam tanto influências biológicas quanto psicossociais. O parafílico difere do criminoso comum na gênese do seu comportamento, enquanto o comportamento do primeiro independe da sua vontade, da estruturação sociofamiliar, das relações afetivas entre seus membros ou da imposição de limites e regras sociais, os criminosos comuns sofrem grande interferência dessas influências, a falta ou prejuízo de uma dessas causas, pode servir de forma incitadora para o crime. Existem, naqueles com desvio sexual, causas biológicas bem definidas e influências psicossociais que determinarão o caráter desviante do indivíduo. O desvio sexual obedece a regras e motivações próprias, diferentemente das motivações delituosas comuns.
A criminalidade de fantasia, aquela que acontece apenas na mente humana onde não há exteriorização da idéia ou do impulso, sendo contida pelos freios morais e éticos do psiquismo; pode os diversos desvios sexuais ser contidos por estes diques naturais e, em muitos casos, como em um ato compulsivo, a idéia, força incontrolável da mente humana, necessitar para alívio da angústia inerente ao mal estar causado pela idéia, pensamento ou situação serem liberados para o meio exterior, causando assim prejuízo ao indivíduo e à sociedade. A necessidade e a integridade da vontade parecem ser de grande importância para consumação do desvio sexual, o comprometimento dessa função mental pode desencadear atos impulsivos, ação incontrolável e irrefreável, própria dos estados anormais da vontade e indicadora de desvio sexual ou parafilia. A perda do controle e a impossibilidade de detenção do impulso caracterizam o estado de anormalidade sexual.

5 CLASSIFICAÇÃO DOS DESVIOS SEXUAIS

A classificação da parafilias só pode ser mais bem compreendida a partir da sua concepção histórica. O entendimento do processo evolutivo do conhecimento científico permitiu uma mudança na visão da sexualidade ou do instinto de reprodução ou sexual, adquirindo uma outra forma de entendimento, diferente da única e exclusiva função de perpetuação da espécie. O caráter lúdico, a necessidade do bem-estar físico e mental, relacionado com o prazer sexual, modificaram a maneira dos relacionamentos humanos. O conhecimento da genética, a influência dos hormônios, em particular a testosterona, as diversas influências psicossociais explicam e intervêm nas diversas funções, disfunções e distorções da função sexual.
Lacassagne apud Silva (1951, p. 426), que classifica os desvios sexuais em:
1º Grupo: Formas patológicas relativas à quantidade:
a) Estados de aumento ou de exaltação. Temperamento genital. Excitação genésica tão freqüente em certas afecções: ataxia, raiva e tuberculose. Onanismo. Satiríase. Ninfomania. Crises genitais momentâneas. Exaltação acompanhando certos atos fisiológicos. Psicose puerperal, psicose da menopausa.
b) Estados de diminuição ou de torpor. Frigidez habitual ou momentânea. Impotência. Ausência congênita do apetite sexual. Erotomania.

2º Grupo: Formas patológicas concernentes à qualidade:
a) Inversão do instinto sexual: duas formas correspondentes aos dois sexos: pederastia e tribadismo.
b) Desvios propriamente ditos: necrofilia, bestialidade, fetichista, ....

O mesmo autor cita nas páginas 426 e 427, a classificação de Krafft-Ebing:
1- Paradoxia: emoção sexual surgindo fora da época normal dos processos anatômico-fisiológicos nos órgãos generativos.
2- Anestesia: falta de excitação capaz de despertar a atividade sexual do indivíduo.
3- Hiperestesia: exaltação do instinto, a vida sexual impõe, com vigor anormal, exaltações orgânicas, psíquicas e sensoriais.
4- Parestesias: a exacerbação só se desperta mercê de exaltações inadequadas.

Garcia (1979, p. 213), considera as parafílias ou desvios sexuais como psicopatia. Alega falha na classificação de Kurt Scheneider para os distúrbios na personalidade (psicopatia), por não incluir os desvios sexuais como psicopatias sexuais.
Kolb (1979, p. 473) considera os portadores de desvios sexuais como portadores de defeitos na personalidade, “o termo psicopata sexual ou desviado deveria limitar-se aos indivíduos com impulso sexual, através de transtornos nas etapas de desenvolvimento da personalidade ou permanecem imaturos ou criam um desvio no curso de sua maturação”.
Vargas (1990,p.334-335), considera as parafilias uma perturbação da personalidade e, para isto, cita a teoria semiológica de Dupré, nas quais se evidenciam anomalias constitucionais nos instintos básicos (sono, apetite, vida sexual, funções fisiológicas), provocando alterações comportamentais, morais e sociais. Baseado com a vida instintiva, Dupré assim classificou as parafilias:
1) Quantitativas: satiníase, ninfomania, impotência sexual e anafrodisia.
2) Qualitativas: sadismo, masoquismo, necrofilismo, homossexualismo.
3) Objetos: bestialismo, pigmalionismo, fetichismo, exibicionismo
Ey (1978, p.342-349) coloca os desvios sexuais no capítulo referente ao desequilíbrio mental, juntamente com as “personalidades psicopáticas e toxicomanias”, distinguindo o desvio sexual dos distúrbios da personalidade, admitindo desta forma, ser os desvios sexuais entidade nosológica independente dos distúrbios de personalidade, com características e mecanismos etiopatogênicos próprios. O autor classifica essas anomalias em:
1- Anomalias de eleição do objeto: autoerotismo (onanismo), pedofilia, gerontofilia, incesto, homossexualidade, zoofilia, fetichismo, necrofilia, vampirismo, travestismo, transexualismo, etc
2- Anomalias do ato ou do fim: voyeurismo, exibicionismo, ataques substitutivos, sadismo e masoquismo.
A partir de 1917, a Associação Psiquiatria Americana (APA) começa a classificar as doenças mentais em categorias psicopatológicas e somente em 1952 surge o primeiro manual estatístico e diagnóstico das desordens mentais o DSM-I, sucedendo-se em anos seguintes até o atual DSM-IV Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais editado pela APA e que nomeia e classifica as parafílias. De acordo com o DSM-IV Manual ... (1995, p. 495 - 504), as características essenciais de uma parafília consistem em fantasias, anseios sexuais ou comportamentos recorrente, intensos e sexualmente excitantes, em geral, envolvendo: 1-objetos não-humanos; 2- sofrimento ou humilhação, próprios ou do parceiro ou 3- crianças ou outras pessoas sem o seu consentimento. Além destas especificações, as parafílias apresentam critérios para cada uma das características: ocorrer durante um período mínimo de 6 meses (Critério A) e que o comportamento, os anseios sexuais ou fantasias causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério B).
Classificam-se as parafilias de acordo com o DSM-IV Manual (1995) em: exibicionismo, fetichismo, frotteurismo, pedofilia, masoquismo sexual, sadismo sexual, fetichismo transvéstico, voyeurismo e parafilias sem outras especificações (escatalogia telefônica, necrofilia, parcialismo, zoofilia, coprofilia, clismafilia eurofilia. Todas essas parafilias podem se iniciar na infância ou nos primeiros anos da adolescência, mas se tornam mais definidos e elaborados durante a adolescência e início da idade adulta. Estes transtornos tendem a ser crônicos e vitalícios, com tendência a diminuírem com o avanço da idade em adultos.
A Classificação Internacional das Doenças Mentais (CID-10), elaborada pela Organização Mundial de Saúde em sua versão nº 10, classifica as parafilias no grupo relativo aos transtornos de preferência sexual, tipificando-as em fetichismo, transvestismo fetichista, exibicionismo, voyeurismo, pedofilia, sadomasoquismo, transtornos múltiplos de preferência sexuais, outros transtornos de preferência sexuais e transtornos de preferência sexuais não especificados (ORGANIZAÇÃO ..., 1993, p. 213 - 216).
As parafilias podem apresentar várias classificações, entretanto as classificações da C.I.D-10 e DSM-IV são as que mais fidedignidade demonstram e as que servem de parâmetro para qualquer definição ou avaliação de comportamento sexual.
Clinicamente os desvios sexuais são melhores compreendidos através da sua conceituação e da relação com a clínica, sendo assim, podemos analisar cada parafilia isoladamente através dos seus critérios clínicos, necessários para formulação diagnóstica:
1- Exibicionismo: Transtorno do instinto sexual, caracterizado por exteriorização, em público ou a um estranho, dos órgãos genitais, não existindo qualquer tentativa de uma atividade sexual adicional com o estranho, resumindo-se tudo somente nesse ato. Em alguns casos, o exibicionista tem conscientemente o desejo de chocar, em outras, devido suas fantasias, o exibicionista sente-se extremamente excitado quando observado por um estranho ou em público. O exibicionismo é mais freqüente em homens que em mulheres. O início ocorre antes dos 18 anos, podendo em alguns casos começar mais tarde, diminuindo de intensidade a partir dos 40 anos.
Interesse médico-legal: O exibicionismo pode acontecer em pessoas portadoras de esquizofrenia, alcoolismo, estados demenciais, retardo mental e transtorno de personalidade tipo anti-social. Nestes casos a parafilia é sintoma de uma doença mental ou de uma perturbação da saúde mental. Em alguns casos não se observa nenhuma doença mental ou perturbação mental envolvida com o transtorno, o exibicionismo é verdadeiro, está significativamente fora dos critérios de diagnóstico destas patologias, tendo critérios próprios de diagnóstico e parecendo está envolvido com perturbação nos instintos sexuais.
2- Fetichismo: Desvio do instinto sexual cujo foco parafílico ou de interesse sexual envolve o uso de objetos inanimados (fetiches ou fetichismo impessoal) ou determinada parte do corpo ou peculiaridade individual (fetichismo corporal). Os fetiches mais comuns são as calcinhas, soutiens, meias, camisolas, sapatos, botas, vestidos ou outras peças do vestuário feminino. Quanto a parte do corpo ou peculiaridade individual pode-se afirmar que as mãos, pés, nariz, orelha, nuca, seios, nádegas, cabelos, idade cor, porte físico, odor ou algum defeito físico, são sem dúvidas os mais freqüentes. Em geral o fetichista geralmente se masturba enquanto segura, cheira ou esfrega sobre seus órgãos genitais o fetiche. Outras vezes só conseguem realizar o ato sexual com a mulher vestida de acordo com suas fantasias ou apoiando-se em determinadas particularidades; distante do objeto ou dessas particularidades poderá manifestar absoluta disfunção erétil. O fetichismo é mais comum em homens do que em mulheres. Têm início na adolescência e possui tendência a cronicidade uma vez estabelecido.
Interesse médico-legal: Trata-se de uma perturbação do instinto sexual variando o grau de gravidade de acordo com o comprometimento psíquico individual e do prejuízo social e ocupacional. Alguns fetichistas sexualmente excitados podem, com o intuito de conseguir o fetiche, cometerem furto e ultraje ao pudor. Alguns, devido ao grau de comprometimento, quando casados, podem provocar anulação de casamento.
3- Fetichismo Transvéstico: É uma forma de desvio sexual encontrada em homens heterossexuais, que consiste em vestir-se com roupas femininas e em geral se masturba enquanto usa estas indumentárias. O transvéstico pode usar um único item do vestuário feminino ou vestir-se completamente como mulher. Normalmente, quando não está transvestido, os homens têm interesses exclusivamente masculinos, apesar de vida sexual restrita a poucas parceiras e de ocasionais relacionamentos homossexuais. O transtorno tem início na infância ou adolescência e tende ao agravamento na idade adulta, principalmente quando começar exposição em público, mesmo que estas aparições sejam sigilosas, a satisfação erótica faz aumentar o desafio do fetichismo. Este tipo de transtorno provoca prejuízo clínico, principalmente quadros depressivos, e prejuízo funcional e ocupacional.
Interesse médico-legal: O desvio sexual normalmente expõe e segrega o parafílico, o envolvimento com minorias, grupos homossexuais, o caráter diferente de comportar-se ou de demonstrar seu foco sexual, pode comprometer o funcionamento psíquico e levá-lo a experimentar quadros depressivos. Os transvésticos são normalmente vítimas de pilhérias e o fracasso matrimonial com anulação do casamento e divórcio são as conseqüências mais comuns desses transtornos.
4- Satiríase e Ninfomania: Exaltação mórbida do apetite sexual. A satiríase é um fenômeno que acontece nos homens e se caracteriza por uma intensa necessidade de manter relações sexuais, ereção peniana contínua e ejaculações repetidas, muitas vezes acompanhadas por agressões físicas e delírios. A ninfomania é um evento patológico que acontece em algumas mulheres, na qual se observa um exagerado interesse por atividade sexual e está, assim como a satiríase, envolvida com doença mental ou transtorno da saúde mental.
Interesse médico-legal: Freqüentemente os portadores destas parafilias estão envolvidos com escândalos, atentados contra o pudor, prostituição, adultério, agressão e homicídio. São fenômenos que podem ser encontrados nos portadores de transtornos de personalidade tipo anti-social, nos episódios maníacos do transtorno bipolar e em alguns casos demenciais.
5- Erotomania: Caracteriza-se este desvio pela fixação de uma idéia referente a paixão ou amor eterno. O erotômano vive a fantasia do amor ideal, puro e sem imperfeições, não manifestando pela pessoa amada qualquer desejo sexual. Geralmente são tímidos e retraídos e vivenciam suas paixões de maneira discreta e as escondidas, em segredo demonstram todo o seu amor através de poesias, cartas nunca mandadas ou com nomes fictícios em chats ou sala de bate-papos virtuais. Alguns, mais impulsivos, telefonam, escrevem cartas com declarações de amor eterno, emitem e-mails ou seguem todos os passos da pessoa. Conhecedores da vida desta costumam escreverem diários ou acompanhar toda a sua trajetória de vida com grande contentamento, como se estivesse próximo ou com algum tipo de envolvimento afetivo.
Interesse médico-legal: O erotômano geralmente é portador de transtorno de personalidade tipo bordeline ou esquizotímica e quase sempre incomodam a pessoa amada com a impertinência do seu comportamento, alguns chegam a ameaçar a pessoa quando não correspondido e nestas ocasiões podem ter sérias implicações policiais e legais; outros são tímidos e retraídos e quase não expressam seus sentimentos, arredios, preferem a idéia do amor puro e isento de qualquer maledicência.

6- Voyeurismo: Desvio sexual caracterizado pela sensação de prazer ao observar pessoas nuas ou em atividades sexuais. O portador desta parafília tem interesse voltado exclusivamente para a observação, não havendo interesse sexual pela pessoa observada, ficando a satisfação orgástica realizada através da masturbação. O curso do voyeurismo é crônico e se inicia ainda na adolescência. Geralmente o voyeur começa suas atividades e alguns persistem colecionando ou deliciando-se com revistas, filmes ou sites pornográficos.
Interesse médico-legal: Os portadores deste transtorno costumam, devido o curso crônico, passarem despercebidos, entretanto, quando incomodativos ou quando houver grave prejuízo social ou funcional, ameaçando a intimidade alheia, ficam expostos a conflitos pessoais e envolvimento policial.
7- Narcisismo: A designação vem da mitologia grega, quando Narciso ao vê sua imagem refletida nas águas de uma fonte, impressionado por sua beleza, apaixonou-se por si mesmo e, desse amor, morreu. O narcisismo consiste em um transtorno que denota comprometimento da personalidade, na qual a pessoa acometida tem um excessivo amor pessoal, com tendência a ser o centro das atenções e um senso de beleza que dificulta qualquer tipo de relação com outra pessoa, por não achá-la suficientemente bela ou a altura da sua sabedoria. Os narcisistas costumam ser individualistas e incapazes de dividirem sentimentos. São indivíduos que beijam o próprio retrato, masturbam-se em frente de um espelho ou se exibem para uma platéia única.
Interesse médico-legal: Geralmente são pessoas individualistas ou solitárias e não causam ou atentam contra a ordem e costumes. Às vezes o narcisismo aparece como sintoma de doença mental e pode prejudicar o funcionamento pessoal. Poucos são os problemas causados por este transtorno, algumas vezes quando associado ao exibicionismo, podem causar algum atentado contra o pudor ou como sintoma de sofrimento mental, serem mais expostos a estes problemas e sofrerem repressão policial.
8- Sadismo: Desvio sexual na qual o indivíduo portador desta parafília só experimenta prazer sexual por meio de sofrimento físico ou psicológico, dominação e violência sobre uma pessoa do sexo oposto ou do mesmo sexo. É um desvio de curso crônico, com início geralmente na idade adulta, podendo estar presente a partir da adolescência. O sadismo caracterizá-se pelo caráter repetitivo do ato, estando envolvido diretamente com satisfação sexual. As atividades sádicas variam em intensidade ou grau de severidade, de acordo com o Profº Teixeira (1954, p.120-122), estas atividades se classificam em:
1- Leve ou de 1º Grau: caracteriza-se pelo sadismo imaginário, na qual o indivíduo se satisfaz em escrever, imaginar, ler, assistir a filmes ou peças teatrais relacionados com o tema, na qual a evocação ou aparecimento de cenas violentas podem provocar-lhe orgasmos. Outras vezes o simples insulto ou ofensa à parceira ou parceiro, ditos na maioria das vezes aos sussurros, propiciam intenso prazer sexual.
2- Moderado ou de 2º Grau: mais grave que os casos anteriores, esta forma de sadismo já apresenta alguma agressão ou ofensa física determinada, observa-se nos agressores condutas típicas como beliscões, mordeduras, picadas com objetos perfurantes em diversas partes do corpo, queimaduras com fósforos ou isqueiros, tapas, flagelações com chicotes, fios elétricos, cintos ou conduta de amarrar a parceira ou parceiro com o intuito de torturá-lo (a).
3- Grave ou de 3º e 4º Grau: Aqui se observa lesões mais graves, como as mutilações, dilaceração de órgãos genitais, esquartejamento, degolamento, agressão com instrumentos contundentes e perfurocortantes e assassinatos. Todas as agressões são capazes de provocar grande satisfação sexual e muitas vezes o orgasmo só é conseguido com uma dessas atitudes de violência ou com a morte da parceira ou parceiro.
Interesse médico-legal: As manifestações sádicas variam de intensidade e gravidade, e de acordo com estas manifestações, podemos estabelecer o grau de comprometimento e de responsabilidade do sádico. As manifestações leves quase sempre não o levam a ter envolvimento policial; as manifestações mais graves, devido o grau de sofrimento físico da vítima, levam o agressor a responder penalmente pelos seus atos. É importante enfatizar que muitas pessoas ofendidas por sádicos cooperam e aceitam sua flagelação com igual satisfação sexual, outras vezes quando obrigadas a violências ou sujeitas a ultrajes desmoralizantes, recorrem aos recursos legais, obrigando os agressores a responderem penalmente. Os sádicos podem estar relacionados com alguns transtornos mentais e dentre eles, o transtorno de personalidade anti-social é o mais comum e o mais grave, o sádico com manifestações anti-sociais são de alta periculosidade e propensos a qualquer tipo de violência para sua satisfação.
9- Masoquismo: É o desvio, na qual a satisfação sexual, o prazer erótico, só é alcançada pelo indivíduo através de sua humilhação, sofrimento físico ou moral. O masoquismo tem curso crônico, com início nos primeiros anos da idade adulta, com tendência a repetir o mesmo ato masoquista durante o curso de sua vida. Não há preferência quanto ao sexo, parece haver discreta tendência para o sexo feminino. O masoquismo possui classificação quanto à intensidade e severidade dos atos masoquistas, geralmente os estágios mais leves contentam-se em alcançar o prazer sexual através de fantasias de espancamento, maus tratos físicos e de grande humilhação do parceiro ou parceira; os casos mais severos do masoquismo, o indivíduo só alcança o orgasmo através de humilhações, de servidão extrema, satisfação em ouvir insultos ou palavras ofensivas contra sua honra e moral; outras vezes não satisfeito com esse comportamento passivo e obediente, o masoquista procura meios violentos ou satisfação sendo sujos por excrementos humanos; nesses casos o indivíduo, também, satisfaz-se com surras, picadas, cortes, chicotadas e outros meios violentos para satisfazerem-se sexualmente.
Interesse médico-legal: Geralmente o masoquista não procura as autoridades policiais para denunciar seu agressor. O prazer em trazer consigo marcas e cicatrizes da sua flagelação, não provoca no parafílico nenhum constrangimento ou vergonha, muitas vezes as cicatrizes são troféus que revelam a satisfação sexual alcançada. Em alguns casos, o médico é chamado para identificar ou esclarecer, se as marcas encontradas são resultados de agressão não consentida; em outros casos, devido à gravidade do sofrimento imposto com finalidade de alcançar o prazer sexual, pode resultar em morte acidental. Nesses casos a autoridade deve proceder como se tratasse de um homicídio. Algumas vezes, o masoquismo pode ser causa de anulações de casamento e em outras, o encontro da plena satisfação quando se associa ao sádico.
10- Riparofilia: Desvio sexual na qual o sujeito portador só encontra prazer sexual naquilo que normalmente provoca aversão, nojo ou com características de sujeira ou imundice. Alguns parafílicos riparofílicos só se satisfazem com parceiros (as) sujos ou com odor de fezes, manipulando ou poluindo-se com excrementos; outros buscam o prazer em pessoas com odor de urina ou exalando mau cheiro corporal.
Interesse médico-legal: Os portadores deste distúrbio sexual têm frequentemente relação com doença mental, muitos são portadores de graves transtornos mentais e apresentam o desvio sexual como sintoma desses transtornos. Aqueles, isentos de doenças mentais, geralmente ficam expostos ao ridículo, às desconsiderações e à incompreensão do ato. A atividade riparofílica necessita da concordância ou indiferença do parceiro e, necessariamente, não se configura como atentado ao pudor ou infração penal, a não ser que haja provocação de pessoas que discordam do convite ou da preferência do indivíduo.
11- Bestialidade ou Zoofilia: Desejo sexual caracterizado pela atração e satisfação sexual por animais. Os portadores deste transtorno, geralmente, solitários ou portadores de transtornos mentais, escolhem animais, indiferentes ao porte deles, em substituição a um relacionamento humano, para satisfazerem suas necessidades, quer por desejo instintivo desviado, quer por comprometimento mental grave.
Interesse médico-legal: Podem os zoofílicos ter implicações legais envolvendo atentado ao pudor e agressão contra animais, configurando-se nesses casos de crime ambiental. Esses desvios demonstram certo comprometimento mental, cuja expressão psicopatológica pode se limitar ao desvio ou fazer parte, como sintoma, do quadro clínico psiquiátrico, necessitando, assim, de cuidados clínicos especializados.
12- Necrofilia: Trata-se de um desvio na preferência sexual, na qual o indivíduo tem desejo sexual por cadáveres, insepultos ou já sepultados, violando túmulos ou urnas fúnebres. Alguns se tratam de doentes mentais, outros com componentes sádicos na sua personalidade, expressam esse desvio em cemitérios, igrejas ou com pessoas vivas, desde de que estas simulem estarem mortas, deitadas em caixão ou em ambiente triste e sombrio.
Interesse médico-legal: Detectar se o indivíduo por conta desse desvio sexual é portador de algum transtorno mental, caso o necrófilo não apresente sinais indicativos de doença mental, configura-se o seu ato de crime de vilipêndio de cadáver.
13- Pedofilia: de acordo com Parisotto(2007), este transtorno parafílico é definido como sendo a presença de fantasias e excitação sexual com crianças pré-púberes, efetivando tais urgências, com sentimento de angústia e sofrimento. Identifica o abusador como maior de 16 anos de idade e pelo menos 5 anos mais velho do que a vítima. O DSM IV Manual ... (1995, p. 499-500) testifica a pedofilia como sendo a atividade sexual com criança pré-púbere (geralmente com 13 anos ou menos) e o indivíduo pedófilo deve ter 16 anos ou mais e pelo menos 5 anos mais velho que a vítima. O DSM IV identifica que os portadores desse transtorno sentem atração sexual por crianças de uma determinada faixa etária, por sexo ou por ambos os sexos, estando, então classificados os pedófilos em tipo exclusivo ou não exclusivo, de acordo com a sua distorção sexual ou preferência. Os ataques sexuais sobre crianças geralmente tomam a forma de abordagens verbais ou excitação genital, ou podem consistir em fazer carinhos na criança sem contato especialmente genital (STORR, 1976, p. 95). O grau de comprometimento do pedófilo, a sua gravidade, varia de acordo com a presença de comorbidades, o uso de substâncias, o sadomasoquismo, o transtorno de personalidade anti-social tornam o agente capaz de ato violento, sujeito a crimes hediondos e reincidivantes em suas manifestações.
Interesse médico-legal: A identificação deste transtorno, apesar da dificuldade do diagnóstico precoce, tem efeito profilático sobre possíveis danos à sociedade, principalmente às crianças. Os portadores deste desvio sexual estão sujeitos a crimes de atentados contra o pudor e a outros crimes relacionados à violência contra menores. A identificação de comorbidades sinaliza a gravidade do pedófilo e a imposição de penalidades para os seus atos. Os pedófilos respondem pelas conseqüências dos seus atos através de mecanismos legais existentes.

6 IMPLICAÇÕES LEGAIS

Art.129 (C.P.B): Ofender a integridade corporal ou a saúde de outrem.
Pena: Detenção de 3 (três) meses a 1 (um) ano.

Art.130 (C.P.B): Expor alguém, por meio de relações sexuais ou qualquer ato libidinoso, a contágio venéreo, de que sabe ou deve saber que está contaminado.
Pena: Detenção de 3 (três) meses a 1 (ano)

Art.131 (C.P.B): Praticar, com fim de transmitir a outrem moléstia grave de que está contaminado, ato capaz de produzir o contágio.
Pena:

Art. 213 (C.P.B): Constranger mulher à conjunção carnal, mediante violência ou grave ameaça.
Pena: Reclusão de 6 (seis) a 10 (dez) anos.

Art. 214 (C.P.B): Constranger alguém, mediante violência ou grave ameaça, a praticar ou permitir que com ele se pratique ato libidinoso diverso da conjunção carnal.
Pena: Reclusão de 6 (seis) a 10 (dez) anos.

Art. 215 (C.P.B): Ter conjunção carnal com mulher, mediante fraude
Pena: Reclusão de 1 (um) a 3 (três) anos

Art. 216 (C.P.B): Induzir alguém, mediante fraude, a praticar ou submeter-se à pratica de ato libidinoso diverso da conjunção carnal.
Pena: Reclusão de 1 (um) a 2 (dois) anos.

Art. 216 – A (C.P.B): Constranger alguém com o intuito de obter vantagem ou favorecimento sexual, prevalecendo-se o agente da sua condição de superior hierárquico ou ascendência inerente ao exercício de emprego, cargo ou função.
Pena: Detenção de 1 (um) a 2 (dois) anos.

Art. 218 (C.P.B): Corromper ou facilitar a corrupção de pessoa maior de 14 (quatorze) e menor de 18 (dezoito) anos, com ela praticando ato de libidinagem, ou induzindo-a a praticá-lo ou presenciá-lo.
Pena: Reclusão de 1 (um) a 4 (quatro) anos.

Art. 233 (C.P.B): Praticar ato obsceno em lugar público, aberto ou exposto ao público.
Pena: Detenção 3 (três) meses a 1 (um) ano ou multa.

Art. 234 (C.P.B): Fazer, importar, exportar, adquirir ou ter sob sua guarda, para fim de comércio, de distribuição ou de exposição pública, escrito, desenho, pintura, estampa ou qualquer objeto obsceno.
Pena: Detenção de 6 (seis) meses a 2 (dois) anos ou multa.

CONCLUSÃO

Historicamente as disfunções sexuais e as parafílias acompanham o homem em toda a sua trajetória de vida. A possibilidade da existência de um destes transtornos serviu de pretexto para as mais diferentes interpretações. Entretanto, a concepção moralista, a possibilidade do pecado, ignora os achados científicos para a explicação de tais comportamentos, dificultando o entendimento e a possibilidade de ajuda.
A interpretação psicanalítica de Freud foi sem dúvida um marco divisor entre o conhecimento empírico e a possibilidade de uma explicação técnica-científica. A partir de Freud, diversas correntes doutrinárias, sociológicas, psicológicas e biológicas, tentam explicar o porquê dos desvios sexuais.
A Lei, guardiã dos costumes e da ordem, mantém sob tutela aqueles comportamentos que a sociedade julga ser inconveniente ou inaceitável, independente de qualquer explicação técnica. Tipifica aquilo que a sociedade não aceita.
O avanço do mercado pornográfico, a liberação sexual, a revolução feminista, o comportamento permissivo de vários setores da sociedade, incluindo-se a família em relação a sexualidade, permitiu que esta, tivesse uma visão liberal do comportamento sexual, aceitando determinadas condutas como atividades preliminares ou complementares da atividade sexual, sem contudo, permitir ou conceber, explicações científicas sobre estas atividades, preferindo ouvir ou aceitar supostas teorias televisivas do comportamento humano.
Tentamos neste trabalho explicar através de ampla revisão bibliográfica os desvios sexuais ou parafílias, demonstrando através de várias correntes doutrinárias, que os desvios sexuais são fenômenos multicausais, que mobilizam o comportamento e a vontade, podendo trazer sofrimento e prejuízo pessoal e social.

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2008-05-18T15:28:00.000-07:00

INTRODUÇÃO

Nas sociedades mais evoluídas, principalmente as sociedades ocidentais, a questão sexual, em particular a sexualidade, além dos princípios biológicos e psicológicos determinantes na formação do caráter e do comportamento humano, uma outra questão vem também determinar a forma dos contatos sociais que fazemos, este determinante, fator social, agrega valores e conceitos estabelecidos pelas normas sociais e contatos (STORR, ANTHORNY. Desvios Sexuais, 2ª ed. Ed: Zahur, 1976, pág. 7), determinando o modelo e a forma de expressão da sexualidade.

Todo o interesse científico a respeito do assunto começa com Sigmund Freud, sendo anos mais tarde explicados por Kinsey e seus colaboradores (1950), através dos “relatórios de Kinsey”, onde diversos assuntos relacionados com a sexualidade começaram a ser abordados sem preconceitos, como a masturbação, homossexualismo, incesto, frigidez e impotência. A questão sexual chega próximo da sociedade. A publicação destes trabalhos popularizou-se através da mídia, rádios, jornais, televisão e cinema que exploraram e ajudaram na discussão desses temas.

A compreensão dos relatórios de Kinsey, registros estatísticos da sociedade americana, devem ser perfeitamente entendidos de acordo e em relação com o tempo da pesquisa, portanto, influenciável com a época, costumes, modismos e lugar. Entretanto, o referido “relatório”, não perdeu seu caráter contemporâneo e muito menos a sua intenção em provocar discussões e controvérsias. Apesar da quebra de “tabus”, estes “relatórios” jamais foram uma unanimidade nos meios acadêmicos, os métodos utilizados e as influências recebidas sempre foram contestadas, mais sem dúvida representou um avanço científico no entendimento e na expressão da sexualidade e principalmente, por ter levado um assunto polêmico para discussão não só no meio acadêmico, mais também aos lares americanos. Diversos comportamentos sexuais considerados como anormais, passaram a ser visto de outra forma, como forma individual de expressão da sexualidade sem haver conotação de defeito de caráter ou modificação da personalidade.

Os desvios sexuais, ou melhor, os delitos sexuais, sempre despertaram interesse e comoção social. O homem sempre si sentiu atraído pelo assunto. O Direito, guardião da sociedade, normatiza o certo e o errado, o lícito do ilícito, e por influência da moral e da religião penalizou até algum tempo o homossexualismo e o casamento entre parentes, sendo preciso diversas reformulações legais para adequação da Lei com o comportamento humano, manifestações liberalizantes e com o fator tempo.

As grandes transformações sociais começaram com o advento da pílula anticoncepcional. A liberdade sexual alcançada por este fenômeno, modificou os costumes sexuais, fazendo emergir a indústria do sexo, uma revolução mercadológica que ultrapassa valores morais e econômicos. A industria do sexo, fenômeno globalizante, distancia-se da prostituição e alcança o mundo familiar convencional, trazendo, através de fantasias, formas de entretenimento e valores a pessoas ansiosas e preocupadas com suas perfomaces. Adentra-se em questões sobre normalidade e anormalidade sexual, e aquilo conceitualmente ou preconcebidamente visto como “desvio”, pode dentro de uma visão de “mercado” ser considerado “normal”, prevalecendo o conceito lúdico ou do prazer.

A liberdade sexual não pode ferir a liberdade pessoal, muito menos agredir ou ameaçar a integridade de outro. A liberdade entre duas pessoas maiores e conscientes dos seus atos, transcende conceitos moralistas e implicações religiosas. O homem, apesar do “livre arbítrio”, sempre se submeteu às influências culturais e sociais, estando sujeito a regras e preceitos capazes de “minimizarem ou educarem” aquilo convencionalmente chamado de “apetite sexual” ou a liberdade da escolha ou de sua preferência sexual.
A liberdade sexual ofendida, caracteriza-se por grave ameaça a integridade física ou psíquica, que em se tratando de sexualidade, pode-se afirmar então , o caráter obsceno do fato. A obscenidade é definida como “Ato de ofender o pudor, utilizar da sexualidade para excitar a libido de outrem. A finalidade do obsceno é de ferir e corromper o próximo” (SZMICH, VALDIR. Crimes Sexuais. Ed: 1992, pág 151). O caráter obsceno extrapola a liberdade sexual, violenta regras e costumes, agride a consciência e macula às vezes, definitivamente, a personalidade. Ser livre é exercer o livre direito da escolha, sem comprometer ou ferir o outro ou a sociedade.

Segundo Alfonso Mendonza F. no capítulo 18 sobre transtornos sexuais do livro Manual de Psiquiatria de Humberto Rotondo em sua 2ª edição, afirma que a sexualidade constitui uma dimensão fundamental da personalidade humana que não pode ser vista como uma conduta meramente instintiva, constituindo-se assim de diversas vertentes integradoras, tais como: biológica, psicológica, social, cultural e antropológica. O mesmo autor cita Ricoeur para definir melhor a sexualidade, como sendo: “lugar de todas as dificuldades, de todas as dúvidas, dos perigos e dos impasses, do fracasso e da alegria”.

A Organização Mundial de Saúde considera a sexualidade como “a integração dos elementos somáticos, emocionais, intelectuais e sociais do ser sexual, por meios que sejam positivamente enriquecedores e que potencialize a personalidade, a comunicação e o amor”.

O conceito da Organização Mundial de Saúde integra diversos elementos que estruturam e modelam a formação da personalidade, enfocando as influências biológicas, principalmente a genética, como também as influências externas, o papel do meio social na formação e na identidade sexual. Integra-se o conceito holístico para a formação da personalidade e da sexualidade, não se eximindo nenhuma influência ou nenhum fator para o desenvolvimento sexual do homem.

Seria então a sexualidade um fenômeno psicológico e social? Seria a sexualidade um fenômeno puramente biológico? Estas indagações com certeza se perdem entre as diversas correntes doutrinárias do comportamento humano. A Profª. Doreen Kimura na revista Scientific American nº. 4, 2006, pág. 34, trata do assunto afirmando as evidências acumuladas recentemente, que os hormônios sexuais interferem de forma precoce, ainda na fase embrionário-fetal, na organização cerebral e participando diretamente do processo de identificação sexual. Segundo a Profª Doreen Kimura, a concepção do macho está relacionada diretamente de forma complexa com o cromossoma y, formando-se por influências deste, os testículos ou gônadas masculinas, produtoras de hormônios sexuais masculinos ou androgênios. A ausência da influência hormonal masculina ou a presença do cromossoma X possibilita o desenvolvimento dos caracteres e do comportamento feminino. Adquirindo desta forma os hormônios sexuais no inicio da vida características organizacionais, estruturando o comportamento e direcionando a identidade sexual. Pode-se afirmar, que do ponto de vista biológico, a orientação sexual e a identidade sexual estão relacionadas com estruturas anatômicas cerebrais localizadas no hipotálamo, que se interliga através de conexões nervosas com a hipófise, principal glândula do corpo humano e responsável pela secreção dos principais hormônios sexuais.

A revista mente e cérebro ano XIV nº 1166, páginas 38 a 45, em artigo assinado por Monika Luck, Daniel Struber (colaboradores da Liga Hanseática de Cientistas em Delmenhorst, Bremen, Alemanha) e Gerhard Roth (coordenador e professor do Instituto de Estudos do Cérebro da Universidade de Bremen) citam diversas condições biológicas como causa de violência, desde as lesões cerebrais precoces, influência da testosterona, a alterações fisiológicas do sistema límbico e no córtex pré-frontal.

A visão psicodinâmica mostra a sexualidade como elemento essencial para o desenvolvimento da personalidade e não apenas como conseqüência de fatores neuroanatômicos e fisiológicos. A personalidade humana, segundo Robert Mezer (Psiquiatria Dinâmica, ed.: Globo Porto Alegre, 1974 – pg. 17), surge de três tipos de fatores: o constitucional (elementos hereditários ou congênitos), evolutivo (elementos do processo de crescimento) e o situacional (oriunda de situações do ambiente). Os fatores evolutivos, aqueles que ocorrem durante o crescimento, são considerados de grande importância para o equilíbrio biopsicossocial segundo a concepção psicodinâmica, trata-se do desenvolvimento psicossexual ou teoria da libido. Robert Mezer nas pg. 20 a 27, afirma que o desenvolvimento psicossexual ocorre por etapas ou estágios. O primeiro estágio se estende nos primeiros anos de vida e é caracterizado por atividades orais (chorar, vomitar, succionar, mastigar, comer, ..), estando toda a libido do bebê centralizado na área oral e se expressa por uma necessidade irresistível de alimento, que quando satisfeita, realiza-se, segundo conceitos psicodinâmicos, uma atividade psicossexual. O segundo estágio, estágio anal, dura outros anos e coincide com o amadurecimento da inervação do trato gastrintestinal e conseqüente controle do transito intestinal, como também pela pressão social, ficando este estágio relacionado com o treinamento intestinal e conseqüente gratificação da libido. O terceiro estágio, também chamado de estágio genital, se estende aproximadamente do segundo ao sexto ano de vida, que fisiologicamente representa o amadurecimento das fibras sensoriais dos órgãos genitais e psicologicamente representa a fase do complexo de Édipo. O quarto estágio representa o período de latência e se estende aproximadamente dos seis aos doze anos de vida. O quinto estágio ou período fálico ou do clitóris, começa na adolescência, coincide com o início da ação das glândulas endócrinas que determinaram os caracteres sexuais masculino e feminino.

A teoria freudiana ou psicodinâmica encontra grandes resistências nas suas explicações devidos os recentes achados neurofisiológicos e anatômicos, determinado pela importância genética, o papel de neurotransmissores e as descobertas dos mecanismos de ação das diferentes áreas cerebrais. Entretanto, as concepções psicológicas são ainda motivos de explicações para diversas indagações a respeito da sexualidade, do comportamento sexual e da formação da personalidade em si. O equilíbrio, a homeostase entre corpo e mente, a formação adequada da personalidade, a identidade sexual e o comportamento sexual, estariam na dependência de uma boa superação de cada etapa do desenvolvimento psicossexual. A fixação em uma dessas etapas ou a superação distorcida ou defeituosa, representaria a quebra da homeostase e a possibilidade de uma identificação sexual ou de um comportamento sexual anômalo ou da formação defeituosa da personalidade. A teoria freudiana de desenvolvimento da personalidade tem como premissa básica a solução do complexo de Édipo, estando toda a saúde mental de uma pessoa, ou toda a formação da sua personalidade, na dependência da solução deste complexo, A solução defeituosa representaria o “caos psicológico”, a presença de diversas doenças e a possibilidade de uma identidade sexual ou de um comportamento sexual anormal ou defeituoso.

A teoria psicanalítica trata do desenvolvimento da sexualidade pelo atravessamento de fases do desenvolvimento psicossexual e pelos mecanismos de defesa específicos destas fases. O anômalo, a formação defeituosa, é explicada dentro da visão psicanalítica como perversão e Freud afirma em “Três ensaios sobre a teoria da sexualidade” (Obras completas, vol.XVII, Ed: Imago, RJ, 1980) que a perversão é a permanência na vida adulta de características perverso-polimorfos típicos da sexualidade pré-genital infantil, em detrimento da sexualidade genital por ele considerado normal.

A contribuição biopsicológica explicaria os fenômenos sexuais sem influência do meio ou de interferências sociais, a sexualidade seria resultado de achados biológicos e psicológicos, o meio social, a convivência em sociedade, o aprendizado através da experiência pouca importância teria na formação da sexualidade ou da identidade sexual. De forma diferente, dando um entendimento com características sociológicas, Gabron & Simon em “Uma interpretação do desejo: ensaios sobre o estudo da sexualidade” (CLAM / Ed.: Garamond, RJ, 2006), trata da sexualidade como fenômeno social, os autores afirmam, que as experiências sexuais decorrem de aprendizados sociais, isto é, foram apreendidas, codificadas e inscritas na consciência dos indivíduos, os quais aprendem a identificar e mesmo produzir situações potencialmente sexuais. Os autores, ao contrário das contribuições biopsicológica, ignoram as dimensões naturais e biológicas da sexualidade, valorizando a importância do social na formação e da identidade sexual.

“ A sexualidade é uma das áreas mais pessoais e em geral, mais privada na vida de um indivíduo “(DAVISON, GERALD & NEALE, JOHN. Psicologia do Comportamento Especial. 8ª ed. Ed. LTC, 2003, SP,pág.368 ). A individualidade, desejos, fantasias e formas de comportamentos podem fazer parte de um funcionamento normal, desconsiderando o menos freqüente como bizarro ou patológico. A satisfação do desejo e o seu compartilhamento devem ser visto como situações normais, desde que não haja prejuízo a um dos parceiros ou à sociedade. A necessidade de companhia e, de companhia sexual, é característica de todo ser vivente, extrapola conceitos moralistas e religiosos, que simbolizam e reduzem a vida sexual do homem ao ato da procriação, deixando o sentimento de prazer como ato acessório e pecaminoso. O conhecimento tanto biológico e principalmente psicológico vigente na sociedade contemporânea, aponta para o inverso nos relacionamentos sexuais, primeiro o prazer e depois a necessidade ou desejo de procriação. De acordo com este raciocínio, o psiquiatra Sérgio Campanella de Oliveira pública na revista Viver Psicologia nº 117, outubro de 2002, pág. 38, o artigo “Fantasia é essencial no exercício da sexualidade”, onde introduz a afirmativa de que a imaginação é o tempero básico para os relacionamentos entre o casal e sua falta, o termômetro do que não está bem; a ausência de fantasias sexuais, em si, já denota um empobrecimento do prazer erótico.
O entendimento da sexualidade significa vencer dogmas e preconceitos, admitir fatos e transgredir tabus sociais, que em muitas situações são valores marcados pelo tempo e não se configuram como anormais ou amorais. Alberto Goldim (Viver Psicologia, nª 116, setembro de 2002, pág. 38, afirma no artigo Deixem minha mãe de fora disso), “que uma das primeiras dificuldades do amadurecimento sexual é admitir a sexualidade dos pais, é admitir que os pais também praticam o sexo, que possuem uma vida erótica”. O entendimento, segundo o autor, seria o primeiro passo para o enfretamento de uma batalha silenciosa, que se trava em cada um de nós, entre o instinto animal e as normas sociais. Entre a satisfação imediata e os valores sociais, que freiam e controlam estes impulsos. A transgressão não significa criminalizar um comportamento ou amoralizar uma conduta, não significa um distanciamento dos padrões sociais estabelecidos e sim adequar as pulsões instintivas aos parâmetros sociais pré-concebidos. A adequação do comportamento instintivo aos valores sociais depende exclusivamente da formação da personalidade, a maneira de ser única e indivisível de cada um, dependem também das variáveis de perfis e suas formas de expressão. A disfunção dessa tentativa de harmonizar o psicológico com o social ou a influência direta de fatores biológicos, comprometendo vida sexual e trazendo prejuízo individual e ou social, pode-se sim, nestas situações afirmar um comportamento sexual anormal.

A identidade sexual não é um achado exclusivo do psicológico e muito menos uma exclusividade biológica, a indivisibilidade do ser humano é mais bem retratada nas questões sexuais do que em questões meramente fisiológica de outros órgãos e funções, nada é tão intrínseco quanto a sexualidade. O determinismo sexual, a sua identidade e a função sexual necessitam de uma expressão social, que além da convivência, geram julgamento através de influências e regras. Este é o processo de formação da identidade sexual e da função sexual, mecanismo complexo e multifatorial, que extrapola concepções doutrinárias gerando perplexidade, dúvidas e anseios.

DEFINIÇÃO

O termo perversão, advindo das teorias freudianas, corresponde o que hoje corretamente se classifica como parafilias. A palavra perversão deriva do latim e significa a troca do bem pelo mal e a conseqüente corrupção dos costumes, ficando atualmente restrito ao discurso psicanalítico. As classificações internacionais dos transtornos psiquiátricos, sempre atentas ao não convencional, aos comportamentos anormais, aos prejuízos sociais e individuais, preferem usar a palavra parafilia ou desvios sexuais, mesmo quando o desvio sugere uma censura moral. O termo parafilia (ao lado de + de amor à) deriva do grego e significa afinidade pelo anormal ou preferência pelo funcionamento desordenado, estando desvinculado de assertivas desmoralizantes ou depreciativas.

O desvio sexual não afeta e nem compromete a resposta sexual, caracteriza-se pelo desvio na escolha ou predileção do objeto sexual, na relação com a parceira e nas circunstâncias da prática sexual. O desvio nem sempre requer um julgamento ético ou moral, apesar de que em diversas situações esteja sobre uma censura de valores pré-estabelecidos.

As parafilias tem geralmente um curso crônico e sua origem segue conceitos biosociopsicológicos, impossibilitando o seu controle pela vontade. É algo impulsivo e irresistível, e muitas das vezes contra os interesses e dignidade do próprio sujeito. As parafilias são transtornos persistentes e diferentes das práticas recreativas e ocasionais, resultantes de fantasias para evitar rotina em casais durante a prática sexual. A persistência, o caráter duradouro, a repetição e o prejuízo ao outro resultante destas práticas é que pode configurar um desvio sexual. Cláudio Duque em Psiquiatria Forense(TABORDA, CHALUB E ABDALLA FILHO, Ed. Artmed, Porto Alegre, 2004, pág.298) cita o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais da American Psychiatric Association a respeito das parafilias, como sendo “fantasias, anseios sexuais ou comportamentos recorrentes, intensos e sexualmente excitantes, em geral envolvendo objetos não humanos, sofrimento ou humilhação próprios ou do parceiro, criança ou outras pessoas sem o seu consentimento, ocorrendo durante um período mínimo de seis meses (Critério A). Requer-se ainda para diagnóstico que tais anseios e/ou fantasias causem sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério B).

Heber Soares Vargas (Manual de Psiquiatria Forense ed. Freitas Bastos, RJ,1990, 1ª ed. págs. 334 a 335), considera os desvios sexuais como variante dos transtornos de personalidade e cita a classificação semiológica de Dupré como indicativo de tais transtornos, e que a perturbação de um dos elementos desta classificação representaria um desvio ou anormalidade. A classificação de Dupré enfatiza as principais perturbações em três instintos básicos:
a) instinto de conservação: piromaníacos, cleptomaníacos, jogadores compulsivos, pródigos, avarentos.
b) instinto de reprodução: masoquistas, sádicos,, bestiais, fetichistas
c) instinto de associação: explosivos, anti-sociais, fanáticos, os tentativos, perversos, paranóicos.

A avaliação conceitual de qualquer transtorno sexual baseado na classificação de Dupré, apesar do caráter didático da classificação, limita as perturbações da sexualidade apenas na perturbação do instinto de associação, ou seja, no campo das perversões, e classifica estas perturbações em;
a) quantitativas: satiríase, ninfomania, impotência, anafrodisia.
b) qualitativas: sadismo , masoquismo, necrofilias e homossexualismo
c) objetos: bestialismo, pigmalionismo, fetichismo e exibicionismo.

A referida classificação prende-se muito mais ao caráter psicopatológico do que ao contexto biopsicossocial. As limitações encontradas e até mesmo alguns comportamentos, não podem e não são consideradas alterações do instinto sexual ou “perversão”. Trata-se, de acordo com a evolução do homem e com novas formas de interpretação do comportamento humano, como preferência sexual ou elemento incorporado na vida sexual do homem e não conduta patológica ou reprovável.

A sexualidade humana em termos práticos é aquela que traz prazer às pessoas envolvidas, sem prejudicar ou molestar uma delas. A sexualidade anormal é um comportamento sexual destrutivo para o próprio indivíduo ou para os outros, ou está associado a sensação de ansiedade, culpa, medo ou é compulsivo (PORTELA, BUENO, NARDI. Psiquiatria e Saúde Mental. Ed. Atheneu, SP, pág. 189, 2000,1ª ed.). Podemos então afirmar que as parafilias são atividades sexuais diferentes daquelas permitidas ou aceitas pela sociedade, são atividades exclusivas, ao ponto de prejudicar as pessoas que a praticam, sendo portanto anormais perante a sociedade.

Schneeberger de Athayde (ELEMENTOS DE PSICOPATOLOGIA, Fundação Calouste Gulbenkian, Lisboa, 1979, págs. 116 e 213), cita que todas as pulsões instintivas do homem, inclusive as pulsões sexuais, podem-se apresentar pervertidas, podendo existir formas substitutivas ou simbólicas de atração sexual, ou deformação na escolha do objeto sexual. Em alguns casos, o autor refere que é o ato sexual que se apresenta alterado e o prazer encontra-se exatamente no sofrimento do próprio sujeito, ou do objeto amoroso, no olhar, nas funções digestivas ou urinárias.

A definição das parafilias parece conduzir há um consenso quanto a não aceitação social do desvio, mesmo se considerarmos determinadas mudanças de comportamento, expansão do mercado pornográfico principalmente pela internet e as diversas solicitudes sociais em relação ao domínio sexual. CALE FM, BERLIN FS (artigo Sexual desviancy: diagnoste and neurobiological considerations, publicado no Journal Child Sex Abuse, 2003, 12(3-4); 53-76), “afirma que parafilia é uma desoredem psiquiátrica caracterizada pelo desvio e por fantasias, por pensamentos, e/ou comportamentos sexuais não aceitos socialmente”. Chegam a afirma em seu artigo que muitos sofrem de alguma doença mental. Consideram os autores, além do caráter associal do ato, um desequilíbrio psiquiátrico, que por se só, estabelece uma condição de anormalidade.

Lachcar P. (Journal Gynecol Obstet Fértil, 2004, abril, 32(4): 315-9 o artigo: Sexual perversions or sexual variations), afirma que “o caráter dinâmico da vida sexual das pessoas e que alguns comportamentos sexuais novos, adquirem muito mais um comportamento provocativo que transgressor”, deixando o autor de considerar em seu trabalho, a visão puramente patológica, aprofundando o conceito de comportamento apreendido e contestador das normas sociais. De acordo com o autor, “existe uma diferença entre o desvio sexual, as parafilias e o transgressor sexual. O desvio sexual pode ser visto como um comportamento diferente, anormal, mais nem sempre transgride a Lei, pode até ser não aceito pela sociedade, mais a transgressão não é obrigatória. O transgressor sexual, o agressor sexual, pratica obrigatoriamente o crime sexual, sempre o seu ato será, além de imoral, ilegal, transgressor da Lei. E os indivíduos agressores sexuais, muitas das vezes são portadores de transtornos de personalidade ou criminosos comuns”.

A respeito da atividade criminal dos agressores sexuais, LUSSIER P.da Escola de criminologia da Universidade Simon Frauser – Canadá, ( Revist Abuse Sex, 2005, julho 17 (3) 269-92, o artigo “The criminal activity of sexual offenders in adulthood: revisiting the especialization debate”) “sugere duas hipóteses para descrever a atividade criminal dos agressores sexuais: a primeira hipótese indica que os agressores são especialistas e que tendem a repetir o delito sexual; a segunda hipótese sugere que o agressor seja um generalista, tendendo a prática de outros delitos, não se restringindo a um tipo particular de crime”. O autor expõe uma discussão de que tanto o especialista como generalista, podem coexistir em uma mesma pessoa; a hipótese de ser especialista é baseada no recidivismo criminal, enquanto a hipótese da generalização se baseia na dinâmica criminal, na possibilidade de outros crimes estarem associados à ofensa sexual.

A psiquiatra Ana Luiza Galvão em artigo Perversões sexuais ou parafilias(www.abcsaúde.com.br), “considera que estes comportamentos, são atitudes diferentes daqueles permitidos pela sociedade, sendo que as pessoas que as que as praticam, não têm atividade sexual normal, ou seja, a sua preferência sexual se torna exclusiva”. A condição de anormalidade médica ou social é definida como situação determinante para o diagnóstico de parafilias. G.J.Ballone (www.psiqweb.com.br) define parafilias como transtorno da sexualidade, enfocando o aspecto de anormalidade da sexualidade, ou seja, “a parafilia seria a atividade substitutiva da atividade sexual convencional, na qual adquire a função de ser, por seu caráter repetitivo, de uma conduta compulsiva, impedindo outras alternativas sexuais, que não sejam aquelas voltadas para objetos, animais, sofrimentos, humilhações, assédios e outras inadequações”.

Lídia Piairo de Abreu, psicóloga licenciada pela Universidade Lusíada do Porto, Portugal, 2005 (www.psicologia.com.pt), cita em trabalho de conclusão de curso, o médico inglês Havelock Ellis a respeito de sexualidade normal ou anormal: “todas as pessoas não são como você, nem como os seus amigos e vizinhos, inclusive, seus amigos e vizinhos podem não ser tão semelhantes a você como você supõe”. A autora mostra a questão da atividade sexual como comportamento individual, afastando a hipótese de que toda variação da atividade sexual seja anormal ou patológica.

A definição sobre parafilias caminha para o consenso de que além do caráter recorrente e do aparecimento de fantasias sexuais ou de condutas não aceitas que englobam atração a objetos ou animais, crianças ou adultos que não dão o seu consentimento ou de produzir dor ou sofrimento na parceira (o) ou em se mesmo, as parafilias representam um padrão de comportamento sexual em que a fonte de prazer não acontece através da cópula sexual convencional, não sendo compreendida ou aceita pela sociedade, apesar de que muitas práticas, supostamente parafílicas, serem encontradas dentro da sexualidade normal e não provocarem dor, sofrimento ou repúdio por parte da (o) parceira (o), apesar de que, haver o risco de repúdio social. O marco da conduta patológica é o desejo incontrolável, impulsivo, compulsivo e substitutivo das relações sexuais convencionais, trazendo prejuízo funcional, pessoal e social ao portador do desvio, ao acompanhante e ao meio social.

O desejo irrefreável das parafílias visto como compulsivo, obsessivo e impulsivo, deve ser perfeitamente distinguido. A obsessão, idéia, pensamento ou situação intrusa, tem o poder de dominar a pessoa e adquirir o caráter da obrigatoriedade. Não há regra obsessiva, o desejo ou pensamento tanto pode ser único como múltiplo, neste caso, várias idéias estão presentes, dominando o sujeito de forma imperiosa, comprometendo a sua vontade e seu discernimento, expondo a pessoa ao perigo eminente da ação. A compulsão que envolve os parafílicos parece ter um significado especial para eles, não se evidencia o ato como conseqüência da obsessão e como possibilidade de alívio da ansiedade causada por idéias, pensamentos e situações indesejáveis através de repetições e sim como a ação pode significar para ela, de maneira que satisfaça seus desejos. A característica do ato parafílico extrapola o desejo e denuncia o comprometimento da vontade em uma verdadeira catástrofe impulsiva, de tal maneira que o prejuízo social se mostra através da ação e da falta de compartilhamento para os seus atos.

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

A sexualidade humana em termos práticos é aquela que traz prazer às pessoas envolvidas sem prejudicar ou molestar uma delas. A sexualidade anormal compromete o funcionamento pessoal e os transtornos a ela relacionados, principalmente os transtornos de identidade sexual e os transtornos de preferência sexuais não são raros, a dificuldade encontra-se na identificação diagnóstica destes desvios. 50% dos transtornos de preferência sexual se iniciam antes dos 18 anos e os transtornos de identidade sexual se iniciam antes dos 21 anos. Sendo que a pedofilia constitui-se o transtorno mais comum, admite-se que 15% de todas as crianças já foram molestadas alguma vez antes de atingir 18 anos ( PORTELA, BUENO, NARDI. Psiquiatria e Saúde Mental: Conceito, Clínica e Terapêuticas Fundamentais. Ed. Atheneu, 2000, SP, pág. 190).

“Apesar da freqüência, os transtornos sexuais não são facilmente diagnosticados, muitos são ignorados e outros negados. A resistência em expor uma intimidade ou o desconforto ou despreparo do médico em ouvir e lidar com a situação, talvez sejam a principal causa da não identificação diagnóstica do transtorno sexual” (KAY TASSMAN. Psiquiatria: Ciência, Comportamento e Fundamentos Clínicos. Ed. Manole, 2002, SP, pág 35). Há não identificação precoce do desvio sexual ou parafilia deve-se ao estigma que existe sobre a sexualidade, as possíveis alterações do instinto sexual, acobertada muitas vezes pela família ou escondida em uma intimidade influenciada por questões educacionais e religiosas, negam a dor, a angústia e o sofrimento pessoal e/ou social do desviado.

Geralmente as parafilias se iniciam na infância ou adolescência coincidindo com a intensidade e freqüência das fantasias sexuais. As manifestações parafílicas se caracterizam pelo caráter intenso, recorrente e duradouro destas fantasias, comprometendo a funcionabilidade do indivíduo, evidenciando assim o caráter patológico da sexualidade humana . Dentre as alterações mais evidentes no diagnóstico das parafilias, a pedofilia, o voyeurismo e o exibicionismo são os mais freqüentes. Um dado significativo, é que os indivíduos portadores de parafilias, são em sua maioria do sexo masculino, casados ou com algum compromisso conjugal (MORFA, José Diaz. Actualización en el tratamiento farmacológico de las parafilias. 4 Congresso Virtual de Psiquiatria 2003. www.psiquiatria.com/congresso).

Segundo Barlow y Wincze ( www.sanamens.com artigo Perversiones Sexuales), referem que nos EUA a sexta parte de um grupo de reclusos penais eram formados por delinqüentes sexuais, referem também, analisando a prevalência dos portadores de transtornos sexuais encaminhados para tratamento, correspondendo a 1.921 admissões hospitalares por desvio sexual em 1994 nos EUA, 79% correspondiam a pedofilia, 15% a exibicionismo e 4% a agressão sexual (estupro).

“O comportamento sexual desviado e a conduta criminal estão freqüentemente associados, dando a impressão de que todos os desviados sexuais sejam criminosos violentos. A maioria dos que sofrem de desvios sexuais são pessoas menos agressivas e menos tendentes à violência do que as normais, e grande parte delas jamais comete qualquer transgressão que venha a ser notada pela polícia e aqueles que realmente cometem crimes, a maioria é composta por pessoas que mais incomodam do que ameaçam, são transgressões triviais, não havendo comprovação de que um criminoso sexual trivial, venha cometer uma transgressão sexual mais grave “(STORR, Anthony. Desvios Sexuais.Ed.Zahar, pág. 9 a 15, 1976).

Segundo a profª Júlia Senna do Instituto Junguiano da Bahia em seminário sobre parafilias realizado no dia 10/12/2006 em Salvador, informa que epidemiologicamente a pedofilia é a parafília mais comum e que 10 a 20% das crianças já sofreram abuso sexual até os 18 anos; que as parafilias são predominantemente masculina, que mais de 50% dos parafílicos iniciam antes dos 18 anos, tendo o pico entre 15 e 25 anos e declinam gradualmente em freqüência com a idade; que os parafílicos possuem de 3 a 5 parafilias diferentes, ao mesmo tempo, ou em diferentes momentos da vida.

“Apesar das parafilias serem praticadas por uma pequena porcentagem da população, a natureza insistente e repetitiva do transtorno resulta na alta freqüência do cometimento dos atos parafílicos. Alguns destes atos são de pequena gravidade e se limitam na intimidade do indivíduo de casais concordantes, outros de maior gravidade, provocam sofrimento e implicações legais e sem dúvida alguma, a pedofilia é a mais comum e de maior gravidade. O exibicionismo contra crianças e também contra adultos, o voyeirismo e o sadomasoquismo são também observados com certa freqüência” (KAPLAN; SADOCK; GREBB. Compêndio de Psiquiatria: Ciências do Comportamento e Psiquiatria Clínica. Ed. Artmed, 2ª ed, 2006, pág. 635-637).

Florence Thibaut, MD, PhD,( serviço de psiquiatria do Centro Hospitalar Universitário, Hospital Charles Nicolle, França, em trabalho publicado na Encyclopédie Médico-Chirurgicale, Transtornos de las conductas sexuales, E-37.105 – G-10, pág.4), em amplo estudo sobre o assunto, aponta no capítulo sobre epidemiologia, “que uma mesma pessoa pode associar vários tipos de parafílias, informando que 1/3 dos pedófilos são exibicionistas e que entre os exibicionistas 30% têm realizados atividades pedofílicas e entre os adolescentes com este transtorno, 20% cometem algum tipo de violação sexual; cita o número médio de incidentes sexuais praticados por uma pessoa com desvio sexual durante a sua existência varia de 30 a 75; informa que as parafilias são transtornos essencialmente masculinos, porém, dados estatísticos, revelam que nos Estados Unidos, o número de mulheres autoras de delitos sexuais alcança 10% e, entre as mulheres autoras de delitos sexuais, existe uma maior incidência em portadoras de transtornos mentais, alcoolismo e retardo mental. Informa o autor, que 30% das mulheres e 15% dos homens da população geral dos Estados Unidos já sofreram algum tipo de abuso sexual antes dos 18 anos, revela ainda, que 15% a 20% dos estudantes do sexo masculino e 2% a 3% das estudantes, admitiam a possibilidade de manterem relação sexual com uma criança se não fossem punidos pela lei e 40% dos estudantes do sexo masculino admitiam violarem uma mulher se o ato não fosse denunciado a polícia. O autor complementa o estudo, informando que tanto na França como nos Estados Unidos, 14,5% a 20% da população carcerária haviam cometidos crimes sexuais e a maior parte admitiam que seu comportamento desviante começou antes dos 18 anos e em grande parte com um transtorno mental associado, sendo 20 a 40% são portadores de transtorno de personalidade tipo anti-social. Em relação a reincidência, considera-se que 15% dos parafílicos reincidem em 10 anos; os pedófilos homossexuais apresentam um alto risco de reincidência, em torno de 30% a 40%; pais incestuosos reincidem em torno de 9% e os exibicionistas em 4%.”.

“Diz-se que somente uma proporção pequena de indivíduos do sexo masculino acusados de perversões sexuais estão envolvidos em comportamentos que é materialmente diferente da maior parte dos homens na população. Este grupo pequeno, cujo número se encontra em torno de 5% a 10%, é que atrai nossa atenção como psiquiatras. Daqui por diante serão designados como delinqüentes sexuais” (KOLB, LAWRENCE.Psiquiatria Clínica. Ed. Interamericana, 8ª ed, RJ, 1979)

FATORES ETIOLÓGICOS

Apesar das parafílias serem praticadas por uma pequena porcentagem da população, a natureza insistente e repetitiva do transtorno resulta em alta freqüência do cometimento dos atos parafílicos, ficando sempre uma indagação para aqueles casos de incômodo individual ou social, de como se processaria o transtorno ou qual seria a causa de tão estranho comportamento. Inúmeros estudos e amplas discussões estão sempre presentes tentando decifrar a parafília ou explicar a causa e o comportamento. Desta forma, tentaremos, através de várias correntes doutrinárias em psiquiatria, explicar o fenômeno parafílico, informando os seus conceitos e critérios de identificação.

Jonh Gabrion e William Simon em “uma interpretação do desejo: ensaios sobre o estudo da sexualidade” (ed. Garamond, RJ, 2006), tratam da sexualidade como fenômeno social, afirmando que as experiências sexuais decorrem de aprendizado social, que foram apreendidos, codificados e inscritos na consciência dos indivíduos, os quais aprendem a identificar e produzir situações potencialmente sexuais. Lucia D’Angelo em trabalho publicado na revista norte de salud mental, com o título de “o desejo masculino y sus perversiones”, 2006-jun:23, Espanha, afirma que a sexualidade humana não pode ser vista fora do contexto da civilização, os desvios sexuais na sua maioria, são desvios da civilização. Geoffrey Miller publica na revista super interessante, outubro de 2002, ed. 181, pág.94, argumento de que a cultura humana é feita e entendida, através de dispositivos, que o homem utiliza para se tornar mais atrativo sexualmente, acreditando o autor, na capacidade da mente humana em criar meios e fins, capazes de seduzir e atrair pessoas para práticas sociais. Kaplan, Sadock e Grebb (Compêndio de psiquiatria, ed. Artmed, 7ª ed, 2006, pág. 635), atribuem o desenvolvimento da parafília a experiências precoces que condicionam ou socializam a criança no sentido de cometer o ato parafílico, segundo os autores, a criança molestada, pode quando adulta, predispor-se a receber contínuos abusos ou tornar-se alguém que abusa dos outros.

A teoria psicanalítica oferece um modelo etiológico dirigido às perversões, que seria um desvio do impulso sexual dos seus fins e do seu objeto, em resposta à angústia de castração. Tratando-se muito mais de uma alteração da relação do EU com os objetos do que uma anormalidade da pulsão sexual (Florence Thiabaut, MD, PhD, service psichiatrie, Centro Hospitalar Universitário, Hospital Charles Nicolle, Paris).

O profº Fernando Falabella Tavares de Miranda em Perversões sexuais: o limite entre normal e patológico, www.bibliomed.com, afirma, segundo ensaio de Freud (Três ensaios sobre a teoria da sexualidade, 1990:28, ed. Imago, RJ): “só se pode distinguir a perversão da normalidade porque a perversão se caracteriza por uma fixação prevalente, até mesmo total, do desvio quanto ao objeto, e pela exclusividade da prática quanto ao desvio com relação ao objeto.

O descobrimento da sexualidade infantil permitiu a elaboração de hipóteses sobre a causa das parafílias. As perversões, doutrinariamente, segundo ensaios psicanalíticos, seria um momento natural do desenvolvimento psicossexual da criança, que se utiliza simbolicamente de objetos, excrementos e figuras parentais como objeto de desejo e prazer. Deste modo, as parafilias seriam fixações ou regressões ao inconsciente perverso que existe na mente adulta. O parafílico é um indivíduo que não completou o processo de desenvolvimento normal até o ajuste heterossexual. O fracasso para resolver a crise edipidiana pela identificação com o pai-agressor (para os meninos) ou mãe-agressiva (para as meninas) acarreta uma identificação inapropriada com o genitor do sexo oposto ou uma escolha inadequada de objeto para liberação da libido. O psicanalista Armando Cologuese Junior, professor do departamento de formação em psicanálise do Instintuto Sedes Sapientiae, afirma que a perversão é um componente sexual infantil que não sofre repressão e que não foi modificado pelos diques naturais, permanecendo, na vida adulta, como algo infantil.

Diversos fatores orgânicos anormais podem ser citados. Kaplan; Sadock e Grebb, Compêndio de Psiquiatria, ed. Artmed, 7ª edição, 2006, pág.636, evidenciaram entre os parafílicos, que 74% dos avaliados possuíam níveis hormonais anormais, 27% apresentavam sinais neurológicos leves ou acentuados, 24% apresentavam anormalidades cromossômicas, 9% tinham convulsões e dislexia e 4% apresentavam transtornos psiquiátricos maiores e retardo mental. A revista scientific american nº 4, pág. 34, Doreen Himura em segredos da mente-diferenças cerebrais, “afirma a influência dos hormônios sexuais na organização cerebral, estando o hormônio sexual masculino, testosterona, além de funções organizacionais e da formação de caracteres sexuais, estrutura o comportamento e direciona a identidade sexual, ficando claro o papel da testosterona no comportamento sexual e na agressividade”.

Florence Thibaut, cita Melnyk e al, em seu trabalho transtornos de las conductas sexuales – diagnóstico e tratamento, pág. 5, que a incidência da anomalia cromossômica XYY nos delinqüentes sexuais que apresentam deficiência intelectual, seria oito vezes superior a encontradas na população de homens não delinqüentes com retardo mental. Observa o autor, que a testosterona encontra-se elevada em homens com antecedentes criminais e também em pessoas com cariótipo XYY. Em se tratando do comportamento sexual e do controle de andrógenos (hormônios sexuais masculinos), neuromediadores (peptídeos opiáceos) intervém na regulação destas funções e qualquer desequilíbrio nestes neuromediadores, podem desencadear comportamentos sexuais desviados ou parafílicos. Lesões cerebrais, principalmente em regiões frontais, também podem causar transtornos sexuais. Evidencia-se também modificações no comportamento sexual entre os usuários de bebidas alcoólicas e de cocaína, provavelmente pelo efeito desinibidor destas substâncias, que acontece principalmente pelos seus efeitos dopaminérgicos.

A concepção etiológica do desvio sexual ao que tudo indica é multifatorial, as diversas contribuições doutrinárias a respeito da causa das parafílias não estabelecem uma conclusão e todas as pesquisas a respeito indicam tanto influências biológicas quanto psicossociais. O parafílico difere do criminoso comum na gênese do seu comportamento, enquanto o comportamento do primeiro independe da sua vontade, da estruturação sociofamiliar, das relações afetivas entre seus membros ou da imposição de limites e regras sociais; os criminosos comuns sofrem grande interferência destas influências, a falta ou prejuízo de uma destas causas, pode servir de forma incitadora para o crime. Existe, naqueles com desvio sexual, causas biológicas bem definidas e influências psicossociais que determinaram o caráter desviante do indivíduo. O desvio sexual obedece regras e motivações próprias , diferentemente das motivações delituosas comuns.

A criminalidade de fantasia, aquela que acontece apenas na mente humana e que não há exteriorização da idéia ou do impulso, sendo contidos pelos freios morais e éticos do psiquismo; pode os diversos desvios sexuais ser contidos por estes diques naturais e em muitos casos, como em um ato compulsivo, a idéia, força incontrolável da mente humana, necessitar para alívio da angústia inerente ao mal estar causado pela idéia, pensamento ou situação ser liberada para o meio exterior, causando assim prejuízo ao indivíduo e à sociedade. A necessidade e a integridade da vontade parecem ser de grande importância para consumação do desvio sexual, o comprometimento desta função mental pode desencadear atos impulsivos, ação incontrolável e irrefreável, próprias dos estados anormais da vontade e indicadora de desvio sexual ou parafilia. A perda do controle, a impossibilidade de detenção do impulso, caracterizam o estado de anormalidade sexual.

CLASSIFICAÇÃO DOS DESVIOS SEXUAIS

A classificação da parafílias só pode ser mais bem compreendida a partir da sua concepção histórica. O entendimento do processo evolutivo do conhecimento científico permitiu uma mudança na visão da sexualidade ou do instinto de reprodução ou sexual, adquirindo uma outra forma de entendimento, diferente da única e exclusiva função de perpetuação da espécie. O caráter lúdico, a necessidade do bem-estar físico e mental relacionado com o prazer sexual, modificou a maneira dos relacionamentos humanos. O conhecimento da genética, a influência dos hormônios em particular a testosterona, as diversas influências psicossociais, explicam e intervêm nas diversas funções, disfunções e distorções da função sexual.

A.C. Pacheco e Silva (Psiquiatria clínica e forense. Ed: Renascença, 2ªed, SP,1951, pág.426), cita o profº Lacassagne, que classifica os desvios sexuais em:
1º Grupo: Formas patológicas relativas a quantidade:
Estados de aumento ou de exaltação. Temperamento genital. Excitação genésica tão freqüente em certas afecções: ataxia, raiva e tuberculose. Onanismo. Satiríase. Ninfomania. Crises genitais momentâneas. Exaltação acompanhando certos atos fisiológicos. Psicose puerperal, psicose da menopausa.
Estados de diminuição ou de torpor. Frigidez habitual ou momentânea. Impotência. Ausência congênita do apetite sexual. Erotomania.

2º Grupo: Formas patológicas concernentes à qualidade:
Inversão do instinto sexual: duas formas correspondentes aos dois sexos: pederastia e tribadismo.
Desvios propriamente ditos: necrofilia, bestialidade, fetichista, ....

O mesmo autor cita nas páginas 426 e 427, a classificação de Krafft-Ebing:
1- Paradoxia: emoção sexual surgindo fora da época normal dos processos anatômico-fisiológicos nos órgãos generativos.
2- Anestesia: falta de excitação capaz de despertar a atividade sexual do indivíduo.
3- Hiperestesia: exaltação do instinto, a vida sexual impõe, com vigor anormal, exaltações orgânicas, psíquicas e sensoriais.
4- Parestesias: a exacerbação só se desperta mercê de exaltações inadequadas.

Alves Garcia (Psicopatologia forense. 3ªed. Ed: Forense, 1979. RJ, pág. 213), considera as parafílias ou desvios sexuais como psicopatia. Alega falha na classificação de Kurt Scheneider para os distúrbios na personalidade (psicopatia), por não incluir os desvios sexuais como psicopatias sexuais.

Kolb (Psiquiatria clínica, 8ª ed. Ed: Interamericana, 1976, RJ, pág. 473), considera os portadores de desvios sexuais como portadores de defeitos na personalidade, “o termo psicopata sexual, ou desviado, deveria limitar-se aos indivíduos cujo impulso sexual, através de transtornos nas etapas de desenvolvimento da personalidade, ou permanecem imaturos ou criam um desvio no curso de sua maturação”.

Heber Soares Vargas (Manual de psiquiatria forense. Ed: Livraria Freitas Bastos, 1990, RJ, pág. 334 e 335), afirma que as parafilias seriam uma perturbação da personalidade e para isto, cita a teoria semiológica de Dupré, nas quais se evidenciam anomalias constitucionais nos instintos básicos (sono, apetite, vida sexual, funções fisiológicas), provocando alterações comportamentais, morais e sociais. Baseado com a vida instintiva, Dupré assim classificou as parafilias:
1) Quantitativas: satiníase, ninfomania, impotência sexual e anafrodisia.
2) Qualitativas: sadismo, masoquismo, necrofilismo, homossexualismo.
3) Objetos: bestialismo, pigmalionismo, fetichismo, exibicionismo

Henri Ey (Tratado de psiquiatria. Ed: Toray-Masson, 8ªed.Barcelona, 1978, pág.342-349), coloca os desvios sexuais no capítulo referente ao desequilíbrio mental, juntamente com as “personalidades psicopáticas e toxicomanias”, distinguindo o desvio sexual dos distúrbios da personalidade, admitindo desta forma, ser os desvios sexuais entidade nosológica independente dos distúrbios de personalidade, com características e mecanismos etiopatogênicos próprios. O autor classifica estas anomalias em:
1- Anomalias de eleição do objeto: autoerotismo (onanismo), pedofilia, gerontofilia, incesto, homossexualidade, zoofilia, fetichismo, necrofilia, vampirismo, travestismo, transexualismo, etc
2- Anomalias do ato ou do fim: voyeurismo, exibicionismo, ataques substitutivos, sadismo e masoquismo.

A partir de 1917, a Associação Psiquiatria Americana (APA) começa a classificar as doenças mentais em categorias psicopatológicas e somente em 1952, surge o primeiro manual estatístico e diagnóstico das desordens mentais o DSM-I, sucedendo-se em anos seguintes até o atual DSM-IV (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais), editado pela APA e que nomeia e classifica as parafílias. De acordo com o DSM-IV (Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais.4ª edição. Ed: Artes Médicas. Tradução Dayse Batista. Porto Alegre, 1995; pág 495 a 504), as características essenciais de uma parafília consistem de fantasias, anseios sexuais ou comportamentos recorrente, intensos e sexualmente excitantes, em geral envolvendo: 1-objetos não-humanos; 2- sofrimento ou humilhação, próprios ou do parceiro ou 3- crianças ou outras pessoas sem o seu consentimento. Além destas especificações, as parafílias apresentam critérios para cada uma das características: ocorrer durante um período mínimo de 6 meses (Critério A) e que o comportamento, os anseios sexuais ou fantasias causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério B).

Classifica-se as parafilias de acordo com o DSM-IV em : exibicionismo, fetichismo, frotteurismo, pedofilia, masoquismo sexual, sadismo sexual, fetichismo transvéstico, voyeurismo e parafilias sem outras especificações (escatalogia telefônica, necrofilia, parcialismo, zoofilia, coprofilia, clismafilia eurofilia. Todas estas parafilias podem se iniciar na infância ou nos primeiros anos da adolescência, mas tornam-se mais definidos e elaborados durante a adolescência e início da idade adulta. Estes transtornos tendem a ser crônicos e vitalícios, com tendência a diminuírem com o avanço da idade em adultos.

A Classificação Internacional das Doenças Mentais (CID-10) elaborada pela Organização Mundial de Saúde em sua versão nº 10, classifica as parafilias no grupo relativo aos transtornos de preferência sexual, tipificando-as em fetichismo, transvestismo fetichista, exibicionismo, voyeurismo, pedofilia, sadomasoquismo, transtornos múltiplos de preferência sexual, outros transtornos de preferência sexual e transtornos de preferência sexual não especificado (Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10; tradução Dorgival Caetano. O.M.S. Ed: Artes médicas. Porto Alegre, 1993, pág. 213 a 216).

As parafilias podem apresentar várias classificações, entretanto as classificações da C.I.D-10 e DSM-IV são as que mais fidedignidade demonstram e as que servem de parâmetro para qualquer definição ou avaliação de comportamento sexual.

Clinicamente os desvios sexuais são melhores compreendidos através da sua conceituação e da relação com a clínica, sendo assim podemos analisar cada parafilia isoladamente através dos seus critérios clínicos, necessários para formulação diagnóstica:

1- Exibicionismo: Transtorno do instinto sexual, caracterizado por exteriorização, em público ou a um estranho, dos órgãos genitais, não existindo qualquer tentativa de uma atividade sexual adicional com o estranho, resumindo-se tudo somente nesse ato. Em alguns casos, o exibicionista têm conscientemente o desejo de chocar, em outras, devido suas fantasias, o exibicionista sente-se extremamente excitado quando observado por um estranho ou em público. O exibicionismo é mais freqüente em homens que em mulheres. O início ocorre antes dos 18 anos, podendo em alguns casos começar mais tarde, diminuindo de intensidade a partir dos 40 anos.
Interesse médico-legal: O exibicionismo pode acontecer em pessoas portadoras de esquizofrenia, alcoolismo, estados demenciais, retardo mental e transtorno de personalidade tipo anti-social. Nestes casos a parafilia é sintoma de uma doença mental ou de uma perturbação da saúde mental. Em alguns casos não se observa nenhuma doença mental ou perturbação mental envolvida com o transtorno, o exibicionismo é verdadeiro, está significativamente fora dos critérios de diagnóstico destas patologias, tendo critérios próprios de diagnóstico e parecendo está envolvido com perturbação nos instintos sexuais.

2- Fetichismo: Desvio do instinto sexual cujo foco parafílico ou de interesse sexual envolve o uso de objetos inanimados (fetiches ou fetichismo impessoal) ou determinada parte do corpo ou peculiaridade individual (fetichismo corporal). Os fetiches mais comuns são as calcinhas, soutiens, meias, camisolas, sapatos, botas,, vestidos ou outras peças do vestuário feminino. Quanto a parte do corpo ou peculiaridade individual pode-se afirmar que as mãos, pés, nariz, orelha, nuca, seios, nádegas, cabelos, idade cor, porte físico, odor ou algum defeito físico, são sem dúvidas os mais freqüentes. Em geral o fetichista geralmente se masturba enquanto segura, cheira ou esfrega sobre seus órgãos genitais o fetiche. Outras vezes só conseguem realizar o ato sexual com a mulher vestida de acordo com suas fantasias ou apoiando-se em determinadas particularidades, distante do objeto ou dessas particularidades, poderá manifestar absoluta disfunção erétil. O fetichismo é mais comum em homens que em mulheres. Têm início na adolescência e possui tendência a cronicidade uma vez estabelecido.
Interesse médico-legal: Trata-se de uma perturbação do instinto sexual variando o grau de gravidade de acordo com o comprometimento psíquico individual e do prejuízo social e ocupacional. Alguns fetichistas sexualmente excitados podem, com o intuito de conseguir o fetiche, cometerem furto e ultraje ao pudor. Alguns, devido ao grau de comprometimento, quando casados, podem sofrer anulação de casamento.

3- Fetichismo Transvéstico: É uma forma de desvio sexual encontrada em homens heterossexuais, que consiste em vestir-se com roupas femininas e em geral se masturba enquanto usa estas indumentárias. O transvéstico pode usar um único item do vestuário feminino ou vestir-se completamente como mulher. Normalmente, quando não está transvestido, os homens têm interesse exclusivamente masculinos, apesar de vida sexual restrita a poucas parceiras e de ocasionais relacionamentos homossexuais. O transtorno tem início na infância ou adolescência e tende ao agravamento na idade adulta, principalmente quando começar exposição em público, mesmo que estas aparições sejam sigilosas, a satisfação erótica faz aumentar o desafio do fetichismo. Este tipo de transtorno provoca prejuízo clínico, principalmente quadros depressivos, e prejuízo funcional e ocupacional.
Interesse médico-legal: O desvio sexual normalmente expõe e segrega o parafílico, o envolvimento com minorias, grupos homossexuais, o caráter diferente de comportar-se ou de demonstrar seu foco sexual, podem comprometer o funcionamento psíquico e leva-lo a experimentar quadros depressivos. Os transvésticos são normalmente vítimas de pilhérias e o fracasso matrimonial com anulação do casamento e divórcio são as conseqüências mais comuns desses transtornos.
4- Satiríase e Ninfomania: Exaltação mórbida do apetite sexual. A satiríase é um fenômeno que acontece nos homens e se caracteriza por uma intensa necessidade de manter relações sexuais, ereção peniana contínua e ejaculações repetidas, muitas das vezes acompanhadas por agressões físicas e delírios. A ninfomania é um evento patológico que acontece em algumas mulheres, na qual se observa um exagerado interesse por atividade sexual e está, assim como a satiríase, envolvida com doença mental ou transtorno da saúde mental.
Interesse médico-legal: Frequentemente os portadores destas parafilias estão envolvidos com escândalos, atentados contra o pudor, prostituição, adultério, agressão e homicídio. São fenômenos que podem ser encontrados nos portadores de transtornos de personalidade tipo anti-social, nos episódios maníacos do transtorno bipolar e em alguns casos demenciais.

5- Erotomania: Caracteriza-se este desvio pela fixação de uma idéia referente a paixão ou amor eterno. O erotômano vive a fantasia do amor ideal, puro e sem imperfeições, não manifestando pela pessoa amada qualquer desejo sexual. Geralmente são tímidos e retraídos e vivenciam suas paixões de maneira discreta e as escondidas, em segredo demonstram todo o seu amor através de poesias, cartas nunca mandadas ou com nomes fictícios em chats ou sala de bate-papos virtuais. Alguns, mais impulsivos, telefonam, escrevem cartas com declarações de amor eterno, emitem e-mal ou seguem todos os passos da pessoa. Conhecedores da vida desta costumam escreverem diários ou acompanhar toda a sua trajetória de vida com grande contentamento como se estivesse próximo ou participando da sua vida íntima.
Interesse médico-legal: O erotômano geralmente é portador de transtorno de personalidade tipo bordeline ou esquizotímica e quase sempre incomodam a pessoa amada com a impertinência do seu comportamento, alguns chegam a ameaçar a pessoa quando não correspondido e nestas ocasiões podem ter sérias implicações policiais e legais; outros são tímidos e retraídos e quase não expressam seus sentimentos, arredios, preferem a idéia do amor puro e isento de qualquer maledicência.

6- Voyeurismo: Desvio sexual caracterizado pela sensação de prazer ao observar pessoas nuas ou em atividades sexuais. O portador desta parafília tem interesse voltado exclusivamente para a observação, não havendo interesse sexual pela pessoa observada, ficando a satisfação orgástica realizada através da masturbação. O curso do voyeurismo é crônico e se inicia ainda na adolescência. Geralmente o voyeur começa suas atividades e alguns persistem colecionando ou deliciando-se com revistas, filmes ou sites pornográficas, gravuras ou sites vistas s atividades e alguns persistem colecionando ou deliciando-se com revistas pornográficas.